###

FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK

F1.03
Perhatian
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

1. No KK : 3312232308054803

2. Nama Lengkap Pemohon : SUYADI

3. NIK : 3312231603950001
4. Jenis Permohonan : SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
√ Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas

5. Alamat asal N G U N U T RT 0 2 RW 1 0
a. Desa/Kelurahan NGAMBARSARI b. Kecamatan KARANGTENGAH

c. Kabupaten/Kota WONOGIRI d. Provinsi JAWA TENGAH

Kode Pos 5 7 6 7 7

6. Klasifikasi Kepindahan :  Dalam satu desa/ Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
: Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
: Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota
: Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
:√ Antar provinsi

7. Alamat Pindah JL. R A D J I M A N K R T W I N D Y O N I R A T RT 0 4 RW 1 4

a. Desa/Kelurahan JATINEGARA b. Kecamatan CAKUNG

c. Kabupaten/Kota JAKARTA TIMUR d. Provinsi DKI JAKARTA

Kode Pos 1 3 9 1 0 R
8. Alasan Pindah Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya (Sebutkan)

Pendidikan Kesehatan √ Keluarga

Kepala Keluarga dan Sebagaian Anggota

9. Jenis Kepindahan Kepala Keluarga keluarga
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga √ Anggota Keluarga

Numpang KK
10. Anggota Keluarga yang Tidak Pindah Membuat KK Baru
√
Numpang KK
11. Anggota Keluarga yang Pindah Membuat KK Baru
√

12. Daftar Anggota Keluarga yang Pindah

NO NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 3 3 1 2 2 3 1 6 0 3 9 5 0 0 0 1 SUYADI 0 4

Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) Pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya

13. Nama Sponsor

14. Tipe Sponsor Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan

15. Alamat Sponsor Perorangan Tanpa Sponsor

16. Nomor dan Tanggal KITAS &

KITAP Nomor Tanggal Masa Berlaku

Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
17. Negara
Tujuan
Kode Negara

18 Alamat Tujuan

19. Penanggung Jawab

20. Rencana Pindah Tanggal

Tgl Bln Thn

Mengetahui,
Kepala Dinas Ngambarsari, 27 Februari 2023
Kependudukan dan Catatan Sipil Kepala Desa Ngambarsari Pemohon
Kabupaten Wonogiri

(..............................................) ( FITRI HANANY ) SUYADI