FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK F-1.

03
Perhatikan
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
1. Nomor KK : 3175061402170036
2. Nama Lengkap: MIFTAHUDIN
3. NIK : 3175060510870015
4. Jenis Pemohon: D. SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
X Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
5. Alamat Asal : Kp. RAWA BADUNG RT 006 RW 007
a. Desa/ Kelurahan JATINEGARA b. Kecamatan CAKUNG
c. Kabupaten/ Kota JAKARTA TIMUR d. Provinsi DKI JAKARTA
Kode Pos 13930
6. Klarifikasi Kepindahan
: Dalam satu Desa/Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar Desa/ Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu Kecamatan
Antar Kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
Antar Kabupaten/ Kota dalam satu Provinsi
X Antar Provinsi
7. Alamat Pindah: PERUMAHAN GREEN NEW RESIDENCE, JALAN RAYA PASAR BABELAN RT 004 RW 015
015
a. Desa/ Kelurahan KEDUNG PENGAWAS b. Kecamatan BABELAN
c. Kabupaten/ Kota BEKASI UTARA d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos 17610

8. Alasan Pindah: Pekerjaan Keamanan X Perumahan Lainnya (sebutkan)

Pendidikan Kesehatan Keluarga ________________________
9. Jenis Kepindahan
: Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
X Kepala Keluarga dan seluruh anggota Keluarga Anggota Keluarga
10. Anggota Keluarga
: Numpang KK Membuat KK Baru
Tidak Pindah
11. Anggota Keluarga
: Numpang KK Membuat KK Baru
yang Pindah
12. Daftar Anggota Keluarga yang Pindah
NO. NIK NAMA LENGKAP SHDK*)
1
01 3175060510870015 MIFTAHUDIN
2 3171035901930004 ISMI DIAN ANDRIANI
3 3175066301151012 ZHARUFA AZKIYA MIFTAH
4 3175061212170020 AKBAR ARTIANKA MIFTAH
5 3175064303210013 NAYYARA ARUNIKA MIFTAH

Diisi Oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya

13, Nama Sponsor :

14. Nama Sponsor : Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
15. Alamat Sponsor :
16. Nomor dan Tanggal :
KITAS dan KITAB Nomor Nomor Masa Berlaku
Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri

17. Negara Tujuan :

18. Alamat Tujuan :

19. Penanggung Jawab:

20. Rencana Pindah Tanggal
: Tgl : Bln : Thn :

Mengetahui, 19
___________ MARET
, _____________ 24
20___
Kepala Dinas/ Suku Dinas/ UPT Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemohon,
_____________________

________________________ _________________________
NIK. ________________________
MIFTAHUDIN