PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakansari, Cibinong KODE POS. 16914
TELP. 021 8758419 FAX. 021 8766045

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : BOGOR (01)
KECAMATAN : GUNUNG PUTRI (02)
DESA/KELURAHAN : TLAJUNG UDIK (2006)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3201/06072021/0132
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3201020309040018
2. Nama Kepala Keluarga : JIMMY SOTARDUGA NADEAK
3. Alamat : KP.PONCOL RT. 001 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TLAJUNG UDIK (2006) c. Kab/Kota : BOGOR (01)
b .Kecamatan : GUNUNG PUTRI (02) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 16962 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3201025710020003
5. Nama Lengkap : ANGEL LOBIANNA BR.NADEAK

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : SIMARAKIR JULU RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SIMARAKIR JULU (2005) c. Kab/Kota : TAPANULI UTARA (02)
b. Kecamatan : SIATAS BARITA (02) d. Provinsi : SUMATERA UTARA (12)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3201025710020003 ANGEL LOBIANNA BR.NADEAK 17-10-2002 ANAK

BOGOR , 06-07-2021
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ANGEL LOBIANNA BR.NADEAK BAMBANG SETIAWAN, S.H

NIK. 3201025710020003 NIP. 196308111993031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN