FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONES

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI 3 3
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 3
KECAMATAN 0 7
KELURAHAN/DESA 0 0 1 4

1. Nama Lengkap Pemohon

2. NIK Pemohon

3. No. KK Semula *) Diisi oleh petugas

4. Alamat Pemohon RT
a.Desa Kelurahan KARANGJENGKOL b.Kecamatan KUTASARI
c.Kabupaten/Kota PURBALINGGA d.Propinsi JAWA TENGAH
Kode Pos 5 3 3 6 1 Telepon

5. Alasan Pemohon 1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 3 Karena Penambahan Anggota Keluarga [ Kelahiran Kedatangan ]

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak 4.Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian/Kepindahan)

6. Jumlah Anggota Keluarga Orang

7.DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap

0 1
0 2
0 3

Karangjengkol, …………………

Mengetahui Pemohon
Camat Kepala Desa/Lurah
 ………………………………………………………. NARSITI ………………………
NIP.
Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas

**) Diisi dengan menuliskan nama susunan Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK), yaitu status kekeluargaan pemohon dalam hubungannya dengan

Contoh : Jika pemohon adalah suami, tetapi sekaligus Kepala Keluarg

01 Kepala Keluarga 05 Menantu 09 Famili Lain istrinya 03 Jika yang jadi Kepala Keluarga adalah istri, maka suaminya
01. Sehingga yang menjadi patokan adalah siapa yang menjadi Kepal
02 Suami 06 Cucu 10 Pembantu keluarga lainnya menyesuaikan.

03 Istri 07 Orang Tua 11 Lainnya

04 Anak 08 Mertua

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONES

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI 3 3 JAWA TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 3 PURBALINGGA
KECAMATAN 0 7 KUTASARI
KELURAHAN/DESA 2 0 1 4 KARANGJENGKOL

1. Nama Lengkap Pemohon

2. NIK Pemohon

3. No. KK Semula *) Diisi oleh petugas

4. Alamat Pemohon RT
a.Desa Kelurahan KARANGJENGKOL b.Kecamatan KUTASARI
c.Kabupaten/Kota PURBALINGGA d.Propinsi JAWA TENGAH
Kode Pos 5 3 3 6 1 Telepon

5. Alasan Pemohon 1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 3.Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran/Kedatangan)

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak 4.Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian/Kepindahan)

6. Jumlah Anggota Keluarga Orang

7.DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap

0 1
0 2
 0 3

Karangjengkol……………………

Mengetahui Pemohon
Camat Kepala Desa/Lurah

………………………………………………………. NARSITI …………………………….

NIP.
Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas

**) Diisi dengan menuliskan nama susunan Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK), yaitu status kekeluargaan pemohon dalam hubungannya dengan

Contoh : Jika pemohon adalah suami, tetapi sekaligus Kepala Keluarg

01 Kepala Keluarga 05 Menantu 09 Famili Lain istrinya 03 Jika yang jadi Kepala Keluarga adalah istri, maka suaminya
01. Sehingga yang menjadi patokan adalah siapa yang menjadi Kepal
02 Suami 06 Cucu 10 Pembantu keluarga lainnya menyesuaikan.

03 Istri 07 Orang Tua 11 Lainnya

04 Anak 08 Mertua

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONES

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI 3 3 JAWA TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 3 PURBALINGGA
KECAMATAN 0 7 KUTASARI
KELURAHAN/DESA 0 0 1 4 KARANGJENGKOL

1. Nama Lengkap Pemohon

2. NIK Pemohon
3. No. KK Semula *) Diisi oleh petugas

4. Alamat Pemohon RT
a.Desa Kelurahan KARANGJENGKOL b.Kecamatan KUTASARI
c.Kabupaten/Kota PURBALINGGA d.Propinsi JAWA TENGAH
Kode Pos 5 3 3 6 1 Telepon

5. Alasan Pemohon 1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 3.Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran/Kedatangan)

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak 4.Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian/Kepindahan)

6. Jumlah Anggota Keluarga Orang

7.DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap

0 1
0 2
0 3
0 4

Karangjengkol,………………………

Mengetahui Pemohon
Camat An.Kepala Desa/Lurah
Pj. Sekretris Desa

………………………………………………………. LIPAN KARYOTO ……………………………………

NIP.
Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas

**) Diisi dengan menuliskan nama susunan Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK), yaitu status kekeluargaan pemohon dalam hubungannya dengan

Contoh : Jika pemohon adalah suami, tetapi sekaligus Kepala Keluarg

01 Kepala Keluarga 05 Menantu 09 Famili Lain istrinya 03 Jika yang jadi Kepala Keluarga adalah istri, maka suaminya
01. Sehingga yang menjadi patokan adalah siapa yang menjadi Kepal
02 Suami 06 Cucu 10 Pembantu keluarga lainnya menyesuaikan.

03 Istri 07 Orang Tua 11 Lainnya

04 Anak 08 Mertua
 F-1.15

DONESIA

RW

datangan ] 5. Lainnya

pindahan)

SHDK**)

0 1
0 3
0 4

……………………..

ohon
……………

Thn.

nya dengan kepala keluarga

us Kepala Keluarga, maka ditulis 01 dan

ri, maka suaminya ditulis o2 dan istrinya
ng menjadi Kepala Keluarga, anggota

F-1.15

DONESIA

RW

datangan) 5. Lainnya

pindahan)

SHDK**)

0 1
0 3
 0 4

……………………..

ohon

…………….

Thn.

nya dengan kepala keluarga

us Kepala Keluarga, maka ditulis 01 dan

ri, maka suaminya ditulis o2 dan istrinya
ng menjadi Kepala Keluarga, anggota

F-1.15

DONESIA
 RW

datangan) 5. Lainnya

pindahan)

SHDK**)

0 1
0 3
0 4
0 4

…………………………

ohon

…………………..

Thn.

nya dengan kepala keluarga

us Kepala Keluarga, maka ditulis 01 dan

ri, maka suaminya ditulis o2 dan istrinya
ng menjadi Kepala Keluarga, anggota
 F-1.21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kolom pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI 3 3 JAWA TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 3 PURBALINGGA
KECAMATAN 0 7 KUTASARI
KELURAHAN/DESA 2 0 1 4 KARANGJENGKOL

PERMOHONAN KTP X A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap
2. No KK
3. NIK
4. Alamat
KARANGJENGKOL
RT RW Kode Pos : 5 3 3 6 1 1
PAS PHOTO (2X3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Karangjengkol, 16 Mei 2016
Pemohon
Atau ─

( NOFIAH )
Ket : Cap Jempol/Tanda tangan
Mengetahui
Camat Kutasari An.Kepala Desa/Lurah Karangjengkol
Kaur Pemerintahan

( ……………………………………………….. ) RUMADI
NIP.

F-1.21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kolom pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI 3 3 JAWA TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 3 PURBALINGGA
KECAMATAN 0 7 KUTASARI
KELURAHAN/DESA 2 0 1 4 KARANGJENGKOL

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap
2. No KK
3. NIK
4. Alamat
KARANGJENGKOL
RT RW Kode Pos : 5 3 3 6 1 1
PAS PHOTO (2X3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Karangjengkol, ………………………………
Pemohon
Atau ─
Atau ─

( …………………………………. )
Ket : Cap Jempol/Tanda tangan
Mengetahui
Camat Kutasari Kepala Desa/Lurah Karangjengkol

( ……………………………………………….. ) ……………………………………….
NIP.
F-1.21
NDONESIA

F-1.21
NDONESIA
 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 98 tahun 2018 ter tanggal 18 Oktober
Pembuatan dokumen kependudukan tidak lagi memerlukan surat pengantar dari RT,
RW, maupun kelurahan atau kecamatan. Warga yang ingin membuat dukumen
kependudukan bisa langsung mengurusnya ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil.

Aturan yang ini menyebutkan untuk membuat kartu keluarga baru hanya
dibutuhkan surat nikah dan keterangan pindah alamat bagi anggota baru.
Sedangkan untuk kartu keluarga perubahan hanya membutuhkan kartu keluarga
lama dan surat pernyataan perubahan.

Selain itu, pembuatan e-KTP hanya membawa kartu keluarga saja. Sedangkan
perubahan e-KTP cukup kartu keluarga ditambah surat keterangan pindah