F-1.

21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 1 2 SUMATERA UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN : 0 4 NIAS
KECAMATAN : HILISERANGKAI
DESA : LOLOWUA

PERMOHONAN KTP X A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap FEMONA TEGUH OCTAVIUS MENDROFA

2. No. KK
3. NIK 1 2 0 4 2 9 1 9 1 0 8 5 0 0 0 1
4. Alamat DESA LOLOWUA, KECAMATAN HILISERANGKAI, KABUPATEN NIAS
KABUPATEN NIAS, SUMATERA UTARA

R T R W Kode Pos :

Pas Photo (2x3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Lolowua, Januari 2020
Pemohon

Atau ->

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

FEMONA TEGUH OCTAVIUS MENDROFA

Mengetahui
CAMAT HILISERANGKAI Kepala Desa Lolowua

ARLIN MENDROFA, SE. EFORTIANUS MENDROFA

PEMBINA
Nip. 19630313 200112 1 001
 F-1.21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 1 2 SUMATERA UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN : 0 4 NIAS
KECAMATAN : HILISERANGKAI
DESA : LOLOWUA
PERMOHONAN KTP X A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap FITRIA NINGSIH ZEBUA

2. No. KK
3. NIK 1 2 7 8 0 2 6 9 0 4 8 7 0 0 0 1
4. Alamat DESA LOLOWUA, KECAMATAN HILISERANGKAI, KABUPATEN NIAS
KABUPATEN NIAS, SUMATERA UTARA

R T R W Kode Pos :

Pas Photo (2x3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Lolowua, Januari 2020
Pemohon

Atau ->

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

FITRIA NINGSIH ZEBUA

Mengetahui
CAMAT HILISERANGKAI Kepala Desa Lolowua

ARLIN MENDROFA, SE. EFORTIANUS MENDROFA

PEMBINA
Nip. 19630313 200112 1 001
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->

Atau ->
Atau ->

Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->

Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->

Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
Atau ->
1204061809690001
1204061809690001
 F-1.16

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 1 2 SUMATERA UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN : 0 4 NIAS
KECAMATAN : H I L I S E R A N G K A I
DESA : L O L O WU A

1. Nama Lengkap F E M O N A T E G U H O C T A V I U S M E N D R O F A
2. NIK Pemohon 1 2 0 4 2 9 1 9 1 0 8 5 0 0 0 1
3. Nama Kepala Keluarga J U L I U S M E N D R O F A
4. No. KK 1 2 0 4 2 9 0 4 0 1 0 8 0 0 4 4
5. Alamat DESA LOLOWUA R T R W

a. Desa : L O L OW U A b. Kecamatan : HILISERANGKAI

c. Kabupaten : N I A S d. Propinsi : SUMATERA UTARA
Kode Pos : Telepon :

6. Nama Kepala Keluarga Lama JULIUS MENDROFA

7. No. KK Lama 1 2 0 4 2 9 0 4 0 1 0 8 0 0 4 4
8. Alamat Keluarga Lama DESA LOLOWUA

a. Desa : L O L OW U A b. Kecamatan : HILISERANGKAI

c. Kabupaten : N I A S d. Propinsi : SUMATERA UTARA
Kode Pos : Telepon :

9. Alasan Pemohon 2 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)

10. Jumlah Anggota Keluarga/ Pengikut 0 2 Orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1 1 2 0 4 2 9 5 0 1 1 6 1 0 0 0 1 MODESTA NINIK SUNARSIH

0 2 1 2 0 4 2 9 6 6 0 1 0 4 0 0 0 1 JESSICA PETRINA MENDROFA

Lolowua, Januari 2020

CAMAT HILISERANGKAI KEPALA DESA LOLOWUA Pemohon

ARLIN MENDROFA, SE. EFORTIANUS MENDROFA FEMONA TEGUH OCTAVIUS

PEMBINA MENDROFA
NIP.19590126 197801 1 001
 F - 1. 15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 1 2 SUMATERA UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN : 0 4 NIAS
KECAMATAN : H I L I S E R A N G K A I
DESA : L O L O WU A

1. Nama Lengkap F E M O N A T E G U H O C T A V I U S M E N D R O F A
2. NIK Pemohon 1 2 0 4 2 9 1 9 1 0 8 5 0 0 0 1
3. Nama Kepala Keluarga F E M O N A T E G U H O C T A V I U S M E N D R O F A
4. No. KK
5. Alamat DESA LOLOWUA R T R W

a. Desa : LOLOWUA b. Kecamatan : HILISERANGKAI

c. Kabupaten : N I A S d. Propinsi : SUMATERA UTARA
Kode Pos : Telepon : 0813 6277 4795

6. Nama Kepala Keluarga Lama JULIUS MENDROFA

7. No. KK Lama 1 2 0 4 2 9 0 4 0 1 0 8 0 0 4 4
8. Alamat Keluarga Lama DESA LOLOWUA

a. Desa : LOLOWUA b. Kecamatan : HILISERANGKAI

c. Kabupaten : N I A S d. Propinsi : SUMATERA UTARA
Kode Pos : Telepon :

9. Alasan Pemohon 0 2 1. Karena Membentuk Rumah tangga Baru

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

10. Jumlah Anggota Keluarga/ Pengikut 0 1 Orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1 1 2 0 4 2 9 5 0 1 1 6 1 0 0 0 1 MODESTA NINIK SUNARSIH

0 2 1 2 0 4 2 9 6 6 0 1 0 4 0 0 0 1 JESSICA PETRINA MENDROFA

Lolowua, Januari 2020

CAMAT HILISERANGKAI KEPALA DESA LOLOWUA Pemohon

ARLIN MENDROFA, SE. EFORTIANUS MENDROFA FEMONA TEGUH OCTAVIUS

PEMBINA MENDROFA
Nip. 19630313 200112 1 001
 F - 1. 15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 1 2 SUMATERA UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN : 0 4 NIAS
KECAMATAN : H I L I S E R A N G K A I
DESA : L O L O WU A

1. Nama Lengkap F E M O N A T E G U H O C T A V I U S M E N D R O F A
2. NIK Pemohon 1 2 0 4 2 9 1 9 1 0 8 5 0 0 0 1
3. Nama Kepala Keluarga F E M O N A T E G U H O C T A V I U S M E N D R O F A
4. No. KK
5. Alamat DESA LOLOWUA R T R W

a. Desa : LOLOWUA b. Kecamatan : HILISERANGKAI

c. Kabupaten : N I A S d. Propinsi : SUMATERA UTARA
Kode Pos : Telepon : 0813 6277 4795

6. Nama Kepala Keluarga Lama JULIUS MENDROFA

7. No. KK Lama 1 2 0 4 2 9 0 4 0 1 0 8 0 0 4 4
8. Alamat Keluarga Lama DESA LOLOWUA

a. Desa : LOLOWUA b. Kecamatan : HILISERANGKAI

c. Kabupaten : N I A S d. Propinsi : SUMATERA UTARA
Kode Pos : Telepon :

9. Alasan Pemohon 0 1 1. Karena Membentuk Rumah tangga Baru

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

10. Jumlah Anggota Keluarga/ Pengikut 0 1 Orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SHDK

0 1 1 2 7 8 0 2 6 9 0 4 8 7 0 0 0 1 FITRIA NINGSIH ZEBUA

Lolowua, Januari 2020

CAMAT HILISERANGKAI KEPALA DESA LOLOWUA Pemohon

ARLIN MENDROFA, SE. EFORTIANUS MENDROFA FEMONA TEGUH OCTAVIUS

MENDROFA
 FEMONA TEGUH OCTAVIUS
PEMBINA MENDROFA
Nip. 19630313 200112 1 001
1204062412890000
1204060501110002

ERNIWATI WARUWU
SUARDIMAN ZAI
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS F-1-26

KECAMATAN GIDO
DESA SOEWE

PEMERINTAH PROPINSI : 1 2 *) S U M A T E R A U T A R A
KABUPATEN / KOTA : 0 4 *) N I A S
KECAMATAN : 0 6 *) G I D O
DESA / KELURAHAN : *) SOEWE
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Desa Dalam Satu Kecamatan
No : 475 / / / 2015

DATA DAERAH ASAL :

1 Nomor Kartu Keluarga 1 2 0 4 0 6 1 1 0 8 0 9 0 0 05 1
2 Nama Kepala Keluarga NAISA GULO
3 Alamat Desa SOEWE RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan SOEWE NIAS
b. Kecamatan GIDO d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos 2 2 8 7 1 Telepon
4 NIK Pemohon 1 2 0 4 0 6 6 3 0 3 8 2 0 0 0 1
5 Nama Lengkap MARINIA GULO

DATA KEPINDAHAN :
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
1 Alasan Pindah 6 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga (Sebutkan)

2 Alamat Tujuan Pindah Desa Hilizoi RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung Dusun I ( Satu)
a. Desa/Kelurahan H I L I Z O I c. Kab/Kota NIAS
b. Kecamatan GIDO d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos 2 2 8 7 1 Telepon
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg. Keluarga
3 Jenis Kepindahan 4 2. Kep. Keluarga dan seluruh Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

4 Status KK bagi yang tidak pindah 2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5 Status KK bagi yang pindah 2
6 Jumlah Anggota Keluarga yang pindah : 1 Orang

Masa
No. NIK NAMA Berlaku SHDK
KTP S/D
1 1 2 0 4 0 6 6 3 0 3 8 2 0 0 0 1 MARINIA GULO

Hilisebua , 05 Oktober 2015

Dikeluarkan Oleh :
An. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN NIAS
KEPALA DESA SOEWE

……………………………………………………….

Tembusan

1. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nias

2. Camat Gido
Tembusan

1. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nias

2. Camat Gido

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS F-1-26

KECAMATAN GIDO
DESA HILISEBUA

PEMERINTAH PROPINSI : 1 2 *) S U M A T E R A U T A R A
KABUPATEN / KOTA : 0 4 *) N I A S
KECAMATAN : 0 6 *) G I D O
DESA / KELURAHAN : 0 0 4 5 *) HILISEBUA
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI
Antar Desa Dalam Satu Kecamatan
No : 475 / / Hs / 2015

DATA DAERAH ASAL :

1 Nomor Kartu Keluarga 1 2 0 4 0 6 1 9 1 2 0 7 0 1 0 5
2 Nama Kepala Keluarga TEHESOKHI MENDROFA
3 Alamat Desa Hilisebua RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung III ( Tiga)
a. Desa/Kelurahan HILISEBUA NIAS
b. Kecamatan GIDO d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos 2 2 8 7 1 Telepon
4 NIK Pemohon 1 2 0 4 0 6 0 7 0 4 5 3 0 0 0 2
5 Nama Lengkap TEHESOKHI MENDROFA
DATA KEPINDAHAN :
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
1 Alasan Pindah 6 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga (Sebutkan)

2 Alamat Tujuan Pindah Desa Hilizoi RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung Dusun I ( Satu)

a. Desa/Kelurahan H I L I Z O I c. Kab/Kota NIAS
b. Kecamatan GIDO d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos 2 2 8 7 1 Telepon
3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg. Keluarga
3 Jenis Kepindahan 3 4. Anggota Keluarga

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

4 Status KK bagi yang tidak pindah
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5 Status KK bagi yang pindah 2
6 Jumlah Anggota Keluarga yang pindah : 4 Orang
Masa
No. NIK NAMA Berlaku SHDK
KTP S/D
FAOMASI ZEBUA
SONIAMAN MENDROFA
SURIANI MENDROFA

Hilisebua , 14 Agustus 2015

Dikeluarkan Oleh :
An. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN NIAS
KEPALA DESA HILISEBUA

YA'ATO WARUWU
Tembusan

1. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nias

2. Camat Gido

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS F-1-34

KECAMATAN GIDO
DESA HILIZOI

PEMERINTAH PROPINSI : 1 2 *) S U M A T E R A U T A R A
KABUPATEN / KOTA : 0 4 *) N I A S
KECAMATAN : 0 6 *) G I D O
DESA / KELURAHAN : 2 0 5 4 *) HILIZOI
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Propinsi
No : 475 / / HZ / 2017

DATA DAERAH ASAL :

1 Nomor Kartu Keluarga 1 2 0 4 0 6 2 5 0 8 1 6 0 0 05 3
2 Nama Kepala Keluarga YANIRIA NDRAHA
3 Alamat HILIZOI RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan HILIZOI NIAS
b. Kecamatan GIDO d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos 2 2 8 7 1 Telepon
4 NIK Pemohon 1 2 0 4 0 6 6 6 1 0 9 7 0 0 0 2
5 Nama Lengkap OFRIDA NIAT ATI WARUWU

DATA KEPINDAHAN :
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
1 Alasan Pindah 6 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga (Sebutkan)

2 Alamat Tujuan Pindah Ononamolo 1 Lot RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung Dusun I ( Satu)
a. Desa/Kelurahan Ononamolo 1 Lot c. Kab/Kota Gunungsitoli
b. Kecamatan Gunungsitoli Idanoi d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos Telepon
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg. Keluarga
3 Jenis Kepindahan 4 2. Kep. Keluarga dan seluruh Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

4 Status KK bagi yang tidak pindah 3
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5 Status KK bagi yang pindah 2
6 Jumlah Anggota Keluarga yang pindah : 1 Orang

Masa
No. NIK NAMA Berlaku SHDK
KTP S/D
1 1 2 0 4 0 6 6 6 1 0 9 7 0 0 0 2 Ofrida Niat Ati Waruwu 09

Petugas registrasi Hilizoi, 31 Juli 2017

Desa Hilizoi Pemohon

AROLI ZEBUA OFRIDA NIAT ATI WARUWU

Tembusan

1. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nias

2. Camat Gido

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS F-1-36

KECAMATAN GIDO
Kantor : Jl.Pancasila Nomor 29 Hiliweto - Gido Kode Pos 22871

PEMERINTAH PROPINSI : 1 2 *) S U M A T E R A U T A R A
KABUPATEN / KOTA : 0 4 *) N I A S
KECAMATAN : 0 6 *) G I D O
DESA / KELURAHAN : 2 0 5 4 *) HILIZOI
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Propinsi
No : 475 / ……………………………

DATA DAERAH ASAL :

1 Nomor Kartu Keluarga 1 2 0 4 0 6 2 5 0 8 1 6 0 0 05 3
2 Nama Kepala Keluarga YANIRIA NDRAHA
3 Alamat HILIZOI RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan HILIZOI NIAS
b. Kecamatan GIDO d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos 2 2 8 7 1 Telepon
4 NIK Pemohon 1 2 0 4 0 6 6 6 1 0 9 7 0 0 0 2
5 Nama Lengkap OFRIDA NIAT ATI WARUWU

DATA KEPINDAHAN :
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
1 Alasan Pindah 6 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga (Sebutkan)

2 Alamat Tujuan Pindah Ononamolo 1 Lot RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung Dusun I ( Satu)
a. Desa/Kelurahan Ononamolo 1 Lot c. Kab/Kota Gunungsitoli
b. Kecamatan Gunungsitoli Idanoi d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos Telepon
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg. Keluarga
3 Jenis Kepindahan 4 2. Kep. Keluarga dan seluruh Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

4 Status KK bagi yang tidak pindah 3
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5 Status KK bagi yang pindah 2
6 Jumlah Anggota Keluarga yang pindah : 1 Orang

Masa
No. NIK NAMA Berlaku SHDK
KTP S/D
1 1 2 0 4 0 6 6 6 1 0 9 7 0 0 0 2 Ofrida Niat Ati Waruwu 09

Petugas registrasi Hilizoi, 31 Juli 2017

Kecamatan Giido Pemohon
 ……………………………………… OFRIDA NIAT ATI WARUWU

Tembusan

1. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nias

2. Camat Gido

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS F-1-34

KECAMATAN GIDO
DESA HILIZOI

PEMERINTAH PROPINSI : 1 2 *) S U M A T E R A U T A R A
KABUPATEN / KOTA : 0 4 *) N I A S
KECAMATAN : 0 6 *) G I D O
DESA / KELURAHAN : 2 0 5 4 *) HILIZOI
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Propinsi
No : 475 / / HZ / 2017

DATA DAERAH ASAL :

1 Nomor Kartu Keluarga 1 2 0 4 0 6 1 9 1 2 0 7 0 0 85 0
2 Nama Kepala Keluarga TALIAKHI WARUWU
3 Alamat HILIZOI RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan HILIZOI NIAS
b. Kecamatan GIDO d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos 2 2 8 7 1 Telepon
4 NIK Pemohon 1 2 0 4 0 6 5 2 0 6 9 2 0 0 0 4
5 Nama Lengkap YUNI JERNIH WARUWU

DATA KEPINDAHAN :
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
1 Alasan Pindah 6 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga (Sebutkan)

2 Alamat Tujuan Pindah Hilihambawa RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung Dusun I ( Satu)
a. Desa/Kelurahan Hilihambawa c. Kab/Kota Gunungsitoli
b. Kecamatan Gunungsitoli Idanoi d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos Telepon
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg. Keluarga
3 Jenis Kepindahan 4 2. Kep. Keluarga dan seluruh Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

4 Status KK bagi yang tidak pindah 3
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5 Status KK bagi yang pindah 2
6 Jumlah Anggota Keluarga yang pindah : 1 Orang

Masa
No. NIK NAMA Berlaku SHDK
KTP S/D
1 1 2 0 4 0 6 5 2 0 6 9 2 0 0 0 4 Yuni Jernih Waruwu 09

Petugas registrasi Hilizoi, 31 Juli 2017

Desa Hilizoi Pemohon
 AROLI ZEBUA YUNI JERNIH WARUWU

Tembusan

1. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nias

2. Camat Gido

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS F-1-36

KECAMATAN GIDO
Kantor : Jl.Pancasila Nomor 29 Hiliweto - Gido Kode Pos 22871

PEMERINTAH PROPINSI : 1 2 *) S U M A T E R A U T A R A
KABUPATEN / KOTA : 0 4 *) N I A S
KECAMATAN : 0 6 *) G I D O
DESA / KELURAHAN : 2 0 5 4 *) HILIZOI
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Propinsi
No : 475 / ……………………………

DATA DAERAH ASAL :

1 Nomor Kartu Keluarga 1 2 0 4 0 6 1 9 1 2 0 7 0 0 85 0
2 Nama Kepala Keluarga TALIAKHI WARUWU
3 Alamat HILIZOI RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan HILIZOI NIAS
b. Kecamatan GIDO d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos 2 2 8 7 1 Telepon
4 NIK Pemohon 1 2 0 4 0 6 5 2 0 6 9 2 0 0 0 4
5 Nama Lengkap YUNI JERNIH WARUWU

DATA KEPINDAHAN :
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
1 Alasan Pindah 6 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga (Sebutkan)

2 Alamat Tujuan Pindah Hilihambawa RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung Dusun I ( Satu)
a. Desa/Kelurahan Hilihambawa c. Kab/Kota Gunungsitoli
b. Kecamatan Gunungsitoli Idanoi d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos Telepon
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg. Keluarga
3 Jenis Kepindahan 4 2. Kep. Keluarga dan seluruh Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

4 Status KK bagi yang tidak pindah 3
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5 Status KK bagi yang pindah 2
6 Jumlah Anggota Keluarga yang pindah : 1 Orang

Masa
No. NIK NAMA Berlaku SHDK
KTP S/D
1 1 2 0 4 0 6 5 2 0 6 9 2 0 0 0 4 Yuni Jernih Waruwu 09
 Petugas registrasi Hilizoi, 31 Juli 2017
Kecamatan Giido Pemohon

……………………………………… YUNI JERNIH WARUWU

Tembusan

1. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nias

2. Camat Gido
1,234
1,234
1,234
1,234
1,234