FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak menggunakan tinta hitam.
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 1 BANGGAI

KECAMATAN : 0 4 LUWUK

KELURAHAN/DESA : 2 0 1 3 LUMPOKNYO

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap : RAMDANI MAKAT

2. No KK :

3. NIK : 7201041310010002

4. Alamat : DESA LUMPOKNYO

RT 0 3 RW 0 2 KODE POS 9 4 7 1 2

Lumpoknyo, 27 Juni 2023

PAS PHOTO 2X3 CAP JEMPOL SPECIMEN TANDA TANGAN Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan RAMDANI MAKAT

Mengetahui :

KEPALA DESA LUMPOKNYO

AN.KEPALA DESA
SEKRETARIS DESA

RAFLI ISWANTO MOINTI, S.H

 FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak menggunakan tinta hitam.
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 1 BANGGAI

KECAMATAN : 0 4 LUWUK

KELURAHAN/DESA : 2 0 1 3 LUMPOKNYO

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap : ENJELINA YAPOLE

2. No KK :

3. NIK : 7201044902060002

4. Alamat : DESA LUMPOKNYO

RT 0 3 RW 0 2 KODE POS 9 4 7 1 2

Lumpoknyo, 27 Juni 2023

PAS PHOTO 2X3 CAP JEMPOL SPECIMEN TANDA TANGAN Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan ENJELINA YAPOLE

Mengetahui :

KEPALA DESA LUMPOKNYO

AN.KEPALA DESA
SEKRETARIS DESA

RAFLI ISWANTO MOINTI, S.H