F-1.

07

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak menggunakan tinta hitam.
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 3 JAWA TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 3 PURBALINGGA

KECAMATAN : 0 5 PURBALINGGA

KELURAHAN/DESA : 0 0 0 8 PURBALINGGA KIDUL

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap

2. No KK

3. NIK

4. Alamat PURBALINGGA KIDUL

RT 0 0 RW 0 0 KODE POS 5 3 3 1 3

Purbalingga,

PAS PHOTO 2X3 CAP JEMPOL SPECIMEN TANDA TANGAN Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

Mengetahui :

CAMAT LURAH PURBALINGGA KIDUL