Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (KTP-el) F.KTP-el.

2
WARGA NEGARA INDONESIA

PROVINSI : JAWA TIMUR KABUPATEN : PONOROGO


KECAMATAN : .......................................... DESA/KELURAHAN : ........................................

Permohonan KTP a. Penggantian Rusak b. Kedatangan Luar Negeri c. SK Rekam KTP-el

NIK :
Nama Lengkap : ...................................................................................................................
Tempat Lahir : ........................................................................ Tanggal Lahir : - -
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Golongan Darah : ............
Alamat : .................................................................................................................... RT : ...... RW : .....
Agama : .................................................................. Status Kawin : ................................................
Pekerjaan : .......................................................................................

Specimen Tanda Tangan Pas Foto Ponorogo, ..............................


Pemohon
(3x4)
........................................

Mengetahui,
Kepala UPT Dinas Dukcapil Kepala Desa/Lurah
Kec. .........................

............................................. .............................................
NIP. NIP.

---------------------------------------------------------------------------- Potong di sini --------------------------------------------------------------------------------

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (KTP-el) F.KTP-el.2


WARGA NEGARA INDONESIA

PROVINSI : JAWA TIMUR KABUPATEN : PONOROGO


KECAMATAN : .......................................... DESA/KELURAHAN : ........................................

Permohonan KTP a. Penggantian Rusak b. Kedatangan Luar Negeri c. SK Rekam KTP-el

NIK :
Nama Lengkap : ...................................................................................................................
Tempat Lahir : ........................................................................ Tanggal Lahir : - -
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Golongan Darah : ............
Alamat : .................................................................................................................... RT : ...... RW : .....
Agama : .................................................................. Status Kawin : ................................................
Pekerjaan : .......................................................................................

Specimen Tanda Tangan Pas Foto Ponorogo, ..............................


Pemohon
(3x4)
........................................

Mengetahui,
Kepala UPT Dinas Dukcapil Kepala Desa/Lurah
Kec. .........................

............................................. .............................................
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai