Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUNTU LIMBONG
Jln poros Toraja Makassar KM 26 Lembang Buntu Limbong Kecematan Gandasil
Email : puskesmasbl@gmail.com Kode Pos : 91871

NO.INDEKS :

NAMA KK :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
DUSUN :
LEM/ KEL :
KECAMATAN :

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

JENIS KELAMIN PEMBIAYAAN


NO NAMA KLIEN UMUR HUBUNGAN DENGAN KK
KESEHATAN
L
P

8
AALERGI OBAT NO. RM:

KARTU RAWAT JALAN


PUSKESMAS BUNTU LIMBONG
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
NOMOR JKN/ NIK :
ALAMAT :
NO. HP :
TGL S O A P
PARAF
KUNJUNGAN DAN OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING
SUBYEKTIF PEMERIKSAAN
POLI TUJUAN
(ANAMNESIS) (PEMERIKSAAN) (DIAGNOSIS) (TERAPI DAN TINDAKAN)
TD :
N :
Rr :
S :
TB :
BB :

Anda mungkin juga menyukai