Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA


BULAN …....................... TAHUN …................

NAMA FASKES : PUSKESMAS BUNGAMAS


ALAMAT : JLN. HBR MOTIK DESA BUNGAMAS KEC. KIKIM TIMUR DESA LUBUK TAMPANG

JENIS
UMUR KELAMIN TANDA
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA TERAPI DI RUJUK
(TH) TANGAN
LK PR

Anda mungkin juga menyukai