SKRINING PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS BUNGAMAS
I. DATA DIRI
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis KElamin :
BB/TB : Kg/ Cm
Status Pernikahan :
Nomor Peserta BPJS Kesehatan :
Pendidikan Terakhir :
Instansi :
Alamat Rumah :
No. Telp/HP :
E-mail :
 Keluarga yang bisa dihubungi
Nama :
Alamat Rumah :
No. Telp / HP :
E-mail :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1 A B C 9 A B C
2 A B C 10 A B C
3 A B C 11 A B C
4 A B C 12 A B C
5 A B C 13 A B C
6 A B C 14 A B C
7 A B C 15 A B C
8 A B C 16 A B C

III. RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

1 YA TIDAK 10 YA TIDAK
2 YA TIDAK 11 YA TIDAK
3 YA TIDAK 12 YA TIDAK
4 YA TIDAK 13 YA TIDAK
5 YA TIDAK 14 YA TIDAK
6 YA TIDAK 15 YA TIDAK
7 YA TIDAK 16 YA TIDAK
8 YA TIDAK 17 YA TIDAK
9 YA TIDAK

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1 HIPERTENSI / TEKANAN DARAH TINGGI YA TIDAK
2 DIABETES MILITUS/KENCING MANIS YA TIDAK
3 PENYAKIT JANTUNG KORONER YA TIDAK
4 PENYAKIT GINJAL YA TIDAK
5 GANGGUAN JIWA/DEPRESI YA TIDAK
1 SERANGAN JANTUNG DIUSIA MUDA YA TIDAK

V. POLA KONSUMSI MAKANAN

MASAKAN BERSANTAN
MASAKAN CEPAT SAJI
JEROHAN, OTAK DLL
SUP BUNTUT, SUP DAGING, SUP JEROHAN
PECAL, URAPTAHU, TEMPE
MINUMAN BERSODA
MINUMAN MANIS
THE MANIS LEBIH DARI 3 GELAS/HARI