LEMBAR BUKU INDUK REGISTER

Nomor Induk Siswa :

Pas foto
Nomor Tanda Anggota :

A. KETERANGAN PRIBADI

1. Nama Anggota a. Lengkap :

b. Panggilan :
2. Jenis Kelamin :
3. Kelahiran a. Tempat :
b. Tanggal :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Anak Ke :
7. Jumlah Saudara a. Kandung :
b. Tiri :
C. Angkat :
8. Bahasa Sehari-hari di Keluarga :
9. Keadaan Jasmani :
10. Tinggi Badan :
11. Berat Badan :
12. Gol. Darah :
13. Alamat :

14. Bertempat Tinggal Pada :

15. Jarak Tempat Tinggal Ke Pangkalan :
16. Perjalana Ke Pangkalan :
17. Minat/Bakat/Hobby :
18. Pengalaman Dalam Kepramukaan :
B. KETERANGAN ORANG TUA
1. Orang Tua Kandung
a. Nama a.) Ayah :
b.) Ibu :
b. Umur Ayah/Ibu :
c. Agama Ayah/Ibu :
d. Pendidikan Ayah/Ibu :
e. Pekerjaan Ayah/ Ibu :
2. Wali (jika mempunyai)
a. Nama :
b. Hubungan keluarga :
c. Umur :
d. Agama :
e. Pendidikan/ pekerjaan :

C. PERKEMBANGAN KEANGGOTAAN
1. Keanggotaan Sebelumnya
a. Masuk menjadi anggota baru Pangkalan/Gugus depan
a) Diterima tanggal :
b) Digolongan/tingkat :
b. Nama pangkalan
a) Nama Pangkalan/ Gudep Asal :
b) Dari Golongan/ tingkat :
2. Perkembangan Keadaan Jasmani

a Tahun 2016 2017 2018 2019 2020

b Berat Badan
c Tinggi Badan
d Penyakit yang
diidap
e Kelainan Jasmani
 3. Prestasi Hasil Kepramukaan
TAHUN PELAJARAN 2018 2019 2020
SIAGA Mula Bantu tata
Sm 1 Sm2 Sm1 Sm 2 Sm 1 Sm2 Sm1 Sm 2 Sm 1 Sm2 Sm1 Sm 2
PRESTASI HASIL N N N N N N N N N N N N
A A A A A A A A A A A A
1
2
Metode Pelatihan

3
4
5
6
7
8
Jumlah Nilai
Nilai Rata-Rata
Absen

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
NAIK GOLONGAN/ TINGKAT
TANGGAL

TAHUN PELAJARAN 2018 2019 2020

SIAGA Mula Bantu tata
Sm 1 Sm2 Sm1 Sm 2 Sm 1 Sm2 Sm1 Sm 2 Sm 1 Sm2 Sm1 Sm 2
PRESTASI HASIL N N N N N N N N N N N N
A A A A A A A A A A A A
1
2
Metode Pelatihan

3
4
5
6
7
8
Jumlah Nilai
Nilai Rata-Rata
Absen

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
NAIK GOLONGAN/ TINGKAT
TANGGAL

D. PENGHARAGAAN YANG PERNAH DIRAIH

1. Tahun
 2. Tahun
3. Tahun
E. KEIKUTSERTAAN DALAM SATUAN KARYA
1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun

F. MENINGGALAKAN PANGKALAN / GUGUS DEPAN

1. Tamat belajar
a. Tahun tamat :
b. Melanjutkan ke :
2. Pindah belajar/ pangkalan / gugus depan
a. Ke Pangkalan / Gudep :
b. Dari tingkat :
c. Ke tingkat :
d. Tanggal :
3. Keluar dari pangkalan / gugus depan :

G. LAIN-LAIN
Catatan penting tentang perkembangan anggota