LEMBAR BUKU INDUK pangkalan

Nomor Induk 14. Perjalanan ke pangkalan : NAIK KENDARAAN PRIBADI

Siswa :12436 15. Minat/Hobi/Bakat : MENGGAMBAR
Nomor Tanda 16. Pengalaman dalam :
Anggota :11081104447172 Kepramukaan

B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

1. Orang Tua Kandung
A. KETERANGAN PRIBADI a. Nama
1. Nama Anggota a) Ayah : DWI PRASETIJO PUTRO
a. Lengkap : LINNO LUCAS b) Ibu : MARTANTIN
b. Panggilan : LINNO b. Umur Ayah/Ibu : 57(HIDUP) DAN 55(HIDUP)
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan c. Agama Ayah/Ibu : KRISTEN/KRISTEN
3. Kelahiran d. Pendidikan Ayah/Ibu : S1/D3
a. Tempat : MAGELANG e. Alamamater dan tahun lulus : S1(1991)/D3(2014)
b. Tanggal : 26 JUNI 2006 Ayah/Ibu
4. Agama : KRISTEN f. Pekerjaan Ayah/Ibu : WIRASWASTA/BIDAN
5. Golongan Darah : O 2. Wali (jika mempunyai)
6. Kewarganegaraan : INDONESIA a. Nama : -
7. Anak ke : 1 b. Hubungan Keluarga : -
8. Jumlah Saudara c. Umur : -
a. Kandung : 1 d. Agama : -
b. Tiri : e. Pendidikan : -
c. Angkat : f. Pekerjaan : -
9. Bahasa sehari-hari di keluarga : INDONESIA
10. Keadaan Jasmani C. PERKEMBANGAN KEANGGOTAAN
a. Tinggi Badan : 178 CM 1. Keanggotaan Sebelumnya
b. Berat Badan : 57 KG a. Masuk menjadi anggota baru Pangkalan/Gugus Depan
a) Diterima Tanggal : 28 AGUSTUS 2021
11. Alamat : SUKOWATI SELOBORO SALAM b) Di Golongan/Tingkat : PENEGAK
b. Pindahan dari Pangkalan/Gugus Depan lain
12. Bertempat tinggal pada : ORANG TUA a) Nama Pangkalan/ Gudep : -
13. Jarak tempat tinggal ke : 5 KM Asal
 b) Dari Golongan/ Tingkat : PENGGALANG 5. Tahun :

G. KETRAMPILAN BIDANG PRAMUKA

D. KEGIATAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI
1. Penggalang H. TKK YANG PERNAH DIRAIH
a. 1. Tahun :
b. 2. Tahun :
c. 3. Tahun :
d. 4. Tahun :
e. 5. Tahun :
2. Penegak
a.
b. I. KEIKUTSERTAAN DALAM SATUAN KARYA
c. 1. Tahun :
d. 2. Tahun :
e. 3. Tahun :

E. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIRAIH (BIDANG PRAMUKA) J. MENINGGALKAN PANGKALAN GUGUS DEPAN
1. Tahun : 1. Tempat Belajar
2. Tahun : a. Tahun Tamat :
Tahun : b. Melanjutkan Ke :
3.
4. Tahun : 2. Pindah Belajar/Pangkalan/Gugus Depan
5. Tahun : a. Ke Pangkalan/Gudep :
b. Dari Tingkat :
c. Ke Tingkat :
F. PENGHARGAAN YANG PERNAH DIRAIH (DILUAR PRAMUKA) d. Tanggal :
1. Tahun : 3. Keluar dari Pangkalan/Gugus Depan
2. Tahun : a. Tanggal :
3. Tahun : b. Alasan :
4. Tahun :
K. LAIN-LAIN