KATA PENGANTAR

Angket yang kami sampaikan ini, merupakan

salah satu alat pengumpulan data untuk mengetahui
keadaan anda dan orang tua. Informasi yang lengkap dan
tepat tentang keadaan anda dan orangtua, akan sangat
membantu kami dalam pengmbangan berbagai potensi
yang anda miliki. Oleh karena itu, angket ini mohon diisi
dengan yang sebenar-benarnya.
Untuk pertanyaan yang tidak ada pilihannya,
misalnya nama atau alamat dapat anda isi dengan
menggunakan huruf cetak sesuai dengan keadaan anda.
Sementara untuk pertanyaan yang ada pilihannya, anda
hanya melingkari nomor pilihan yang sesuai dengan
keadaan diri anda.
Jika dalam proses pengisiannya ada hal-hal yang
belum anda ketahui misalnya pangkat dan golongan
orangtua, anda dapat tanyakan kepada orangtua anda.
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

-Tim BK-

1|B i m b in g a n d a n K o n s e l in g
 ANGKET PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : Syallimaayu Chaniago
2. Nama Panggilan : Ayu
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tanggal Lahir : Bontang, 18 Juni
2001
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Suku Bangsa : Minang
8. Anak ke :5 dari 6

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Rumah : Puri Husada Agung Blok
D.10 No.07 RT.02 Rw.10 kec.Gunung Sindur
Kab.Bogor

2. Tinggal dengan : a. Ayah dan Ibu kandung

b. Ayah kandung dan Ibu
tiri

2|B i m b in g a n d a n K o n s e l in g
 c. Ayah tiri dan Ibu
kandung
d. Lain-lain (……………)
3. Jarak dari rumah ke sekolah : 23 Km
4. Berangkat ke sekolah menggunakan : Sepada
motor
5. Kendaraan pribadi yang dimiliki di rumah : 1
buah motor
6. Kondisi penerangan rumah : a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
7. Kondisi tempat tinggal : a. Permanen
b. Semi permanen
c. Lain-lain (………….)
8. Ruang tidur : a. Sendiri
b. Bersama-sama
c. Lain-lain (………….)
9. Kondisi ruang belajar : a. Sendiri
b. Bersama-sama
c. Tidak menentu
d. Lain-lain (………….)
10. Perlengkapan belajar : a. Lengkap

3|B i m b in g a n d a n K o n s e l in g
 b. Kurang lengkap
c. Tidak lengkap
d. Lain-lain (………….)

C. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

1. Ayah
a) Nama Lengkap : Syahril Chaniago
(Alm)
b) Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 05 Juni
1956
c) Agama : Islam
d) Alamat :

e) Pendidikan Terakhir : SLTA sederajat

f) Pekerjaan :
g) Penghasilan : /Bulan
2. Ibu
a) Nama Lengkap : Yurlianis
b) Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 09 Juni
1966

4|B i m b in g a n d a n K o n s e l in g
 c) Agama : Islam
d) Alamat : Puri Husada Agung

e) Pendidikan Terakhir : SLTA sederajat

f) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g) Penghasilan : 200.000 /Bulan

3. Wali
a) Nama Lengkap :
b) Tempat/Tanggal Lahir :
c) Agama :
d) Alamat :

e) Pendidikan Terakhir :
f) Pekerjaan :
g) Penghasilan : /Bulan

D. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

1. Jumlah saudara kandung :6 Orang
2. Jumlah saudara tiri : Orang

5|B i m b in g a n d a n K o n s e l in g
 3. Jumlah saudara angkat : Orang

E. KETERANGAN PENDIDIKAN
1. Sekolah Dasar (SD)
a) Asal SD : SDN 03 CIBINONG
b) Lama belajar di SD : 6 Tahun
c) Pernah Tinggal kelas : 1. Ya (di kelas………)
2. Tidak
d) Pernah mendapat tanda penghargaan ketika
SD : 1. Ya (di bidang………………………)
2. Tidak
2. Sekolah Menengah Pertama (SMP)
a) Asal SMP : SMPN 1 PARUNG
b) Lama belajar di SMP : 3 Tahun
c) Pernah Tinggal kelas : 1. Ya (di kelas………)
2. Tidak
d) Pernah mendapat tanda penghargaan ketika
SMP : 1. Ya (di bidang………………………)
2. Tidak
e) Organisasi yang pernah diikuti : Pmr

F. KEADAAN DIRI

6|B i m b in g a n d a n K o n s e l in g
 1. Golongan darah :B
2. Keadaan mata : Baik
3. Alat bantu yang di gunakan : Tidak ada
4. Memiliki cacat tubuh : 1. Ya (…………..………)
2. Tidak
5. Penyakit yang pernah diderita :

G. HARAPAN DAN CITA-CITA

1. Rencana setelah tamat SMA : Kuliah
2. Jika anda akan melanjutkan ke perguruan tinggi,
perguruan tinggi apa yang anda minati :
a) UIN Jakarta
b)
c)
3. Program studi apakah yang akan diminati :
a) Matematika
b)
c)
4. Faktor yang mendukung rencana karir :
1. Keluarga
2. Biaya kuliah

7|B i m b in g a n d a n K o n s e l in g
 3. Kemampuan dan kesungguhan
5. Faktor yang menghambat rencana karir :
1. Keluarga
2. Biaya kuliah
3. Kemampuan dan kesungguhan

H. KEGEMARAN
a) Hobi dalam bidang olahraga : Badminton
b) Hobi dalam bidang kesenian : tidak ada
c) Hobi dalam bidang lain : 1. Pramuka
2. Osis
3. Lain-lain (…..……)

8|B i m b in g a n d a n K o n s e l in g
CATATAN KHUSUS :

9|B i m b in g a n d a n K o n s e l in g