BUKU PRIBADI SISWA

NAMA :
NIS :
TAHUN PELAJARAN :
I. DATA PRIBADI
A. Identitas
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Suku Bangsa :
7. Asal Sekolah :

B. Data Tempat Tinggal

1. Alamat Asal :
Nomor Telp/HP :
2. Alamat Sekarang :
Nomot Telp/HP :
3. Jarak Rumah Dengan Sekolah :
4. Alat/Sarana Untuk Pergi ke Sekolah:
a. Jalan kaki
b. Naik sepeda
c. Naik sepeda motor
d. Diantar orang tua
e. Naik taksi/ojek
f. Lainnya sebutkan: …......................
5. Tempat Tinggal di:
a. Rumah sendiri
b. Rumah dinas
c. Rumah kontrakan
d. Rumah nenek/kakek
e. Kamar kost
f. Lainnya sebutkan: ……………………..
6. Tinggal bersama dengan:
a. Ayah dan ibu kandung
b. Ayah kandung dan ibu tiri
c. Ayah tiri dan ibu kandung
d. Ayah kandung saja
e. Ibu kandung saja
f. Nenek/kakek
g. Saudara kandung
h. Sendiri
i. Wali
j. Lainnya sebutkan: ………………………
C. Data Keluarga
1. Data Orang Tua/ Wali

No Uraian Ayah Ibu Wali

1 Nama
2 Tempat, Tanggal Lahir
3 Agama
4 Pendidikan
5 Pekerjaan
6 Suku Bangsa
7 Alamat

2. Anak ke ……….. dari ………… bersaudara

3. Saudara kandung

Anak Nama Tanggal Jenis Kandung/ Pekerjaan Status

ke Lahir Kelamin Tiri / Sekolah
Tingkat

D. Keadaan Jasmani
1. Tinggi badan :
2. Berat badan :
3. Golongan darah :
4. Bentuk muka :
5. Rambut :
6. Warna kulit :
7. Memiliki cacat tubuh :
8. Memakai kacamata :
9. Sakit yang sering diderita :
10. Pernah mengalami sakit keras

N Jenis Penyakit Usia Opname/Tidak Opname di Rumah Sakit

o
 E. Penguasaan Bahasa
1. Kemampuan penggunaan bahasa Indonesia:
a. Menguasai
b. Cukup menguasai
c. Kurang menguasai
d. Tidak menguasai
2. Bahasa sehari-hari yang digunakan: ……………..
3. Bahasa asing yang dikuasai:
(…..) Bahasa Inggris
(…..) Bahasa Arab
(…..) Bahasa Mandarin
(…..) Bahasa Jerman
(…..) Bahasa Asing lainnya: ………………………….
F. Hobby dan Cita-Cita
1. Hobby:
a. …………………………..
b. …………………………..
c. …………………………..
2. Cita-Cita : …………………………..
3. AKtivitas yang sering dilakukan setelah sekolah:
a. …………………………
b. …………………………
c. …………………………

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

A. Riwayat Pendidikan

No Jenjang Nama Instansi Tahun Lulus

B. Pelajaran Yang Disukai dan Yang Tidak Disukai

1. Pelajaran yang disukai
a. …………………………………………………………….
Alasan: ………………………………………………..
b. …………………………………………………………….
Alasan: ………………………………………………..
2. Pelajaran yang tidak disukai
 a. ……………………………………………………………
Alasan: ……………………………………………….
b. ……………………………………………………………
Alasan: ……………………………………………...

C. Prestasi Yang Pernah Diperoleh

Nama Kejuaraan Tingkat Raihan Tahun Jenjang

Prestasi Pendidikan

D. Masalah Belajar
1. Kegiatan belajar di rumah:
a. Rutin/Tidak
b. Dilaksanakan setiap: (…..) Sore
(…..) Malam
(…..) lainnya sebutkan: ………………….
2. Kesulitan yang sering dialami dalam belajar
a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
3. Hambatan/gangguan yang dihadapi dalam belajar
a. ……………………………………………………….......
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..

III. DATA BIMBINGAN

A. Catatan Perkembangan Siswa

No Tanggal Pelanggaran Tindakan

 B. Catatan Home Visit

HOME VISIT I
HARI TANGGAL
YANG DITEMUI
PERMASALAHAN HASIL HOME VISIT TINDAK LANJUT

HOME VISIT II
HARI TANGGAL
PERMASALAHAN HASIL HOME VISIT TINDAK LANJUT

HOME VISIT III

HARI TANGGAL
PERMASALAHAN HASIL HOME VISIT TINDAK LANJUT

Demikian data pribadi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya bagi informasi dalam menunjang kepentingan pendidikan dan meraih
keberhasilan dalam belajar serta dalam meraih cita-cita.

Yogyakarta, ……………………………………
Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Pembimbing

…………………………………… ………………………………………..
NBM ………………………….. NBM ……………………………..