DATA SISWA KELAS X

Foto 3x4
A. Identitas Siswa
1. Nama :
2. Jenis kelamin : Laki / Perempuan*
3. Tempat/tanggal lahir :
4. Anak ke…dari ….. : ………dari …………….
5. Kelas :
6. Anak ke… dari…. : …..dari ……
7. Hobi :
8. Cita-Cita Karir :
9. No Hp :
10. No WA :
11. Alamat Email :
12. Alamat rumah Lengkap :

B. Data Fisik dan Kesehatan Siswa

1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Penyakit yang pernah dialami :
4. Operasi yang pernah dijalankan :
5. Penyakit khusus yang dialami :
6. Kondisi Mata : Rabun / normal
7. Apakah Buta Warna : Ya / Tidak
8. Anda Puas dengan Postur Tubuh Anda: Ya / Tidak
9. Jika menjawab tidak pada poin 8 diatas alasannya adalah:
………………………………………………………………………………
 10. Apakah kondisi kesehatan mempengaruhi cita-cita Anda?
………………………………………………………………………………

C. Status dan Kondisi Keluarga

1. Nama
Ayah :
Ibu :
2. Kondisi Ayah : Meninggal / Masih Hidup
3. Kondisi Ibu : Meninggal / Masih Hidup
4. Status Keluarga : Utuh / Bercerai
5. Pekerjaan
Ayah : ………………………………………
Ibu : ………………………………………
6. Pendidikan
Ayah : SMP/ SMA / Diploma/ S1/ S2/S3*
Ibu : SMP/ SMA / Diploma/ S1/ S2/S3*
7. Jabatan
a. Ayah : ………………………………………
b. Ibu : ………………………………………
8. Pendidikan
a. Ayah : SMP/ SMA / Diploma/ S1/ S2/S3*
b. Ibu : SMP/ SMA / S1 / S2 / S3*
9. Rata-rata Penghasilan Orangtua
a. Ayah (Lingkari yang sesuai) : a. Kurang dari 5 Juta
b. 5-10 Juta
c. 11-15 Juta
d. 16-20 Juta
e. 21-25 Juta
f. 25-50 Juta
g. >50 Juta
 b. Ibu : a. Kurang dari 5 Juta
b. 5-10 Juta
c. 11-15 Juta
d. 16-20 Juta
e. 21-25 Juta
f. 25-50 Juta
g. >50 Juta

D. Data Potensi Siswa

1. Apakah Anda sudah pernah mengikuti Psikotes : Ya / Tidak*
2. Kapan terakhir Anda mengikuti Psikotes? :
3. Apakah Anda merasa perlu untuk mengikuti Psikotes lagi di kelas X ini?
4. Berapa IQ Anda? :
5. Apakah Anda sudah mengetahui Bakat Anda? Sudah / Belum*
6. Jika sudah mengetahui bakat Anda tuliskan: …………………………
7. Prestasi Akademik yang pernah Anda pernah peroleh selama di SMP
dan SMA : (Tuliskan sebanyak-banyaknya)
a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
8. Prestasi non Akademik yang Pernah Anda peroleh selama di SMP dan
SMA: (Tuliskan)
a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
9. Mata Pelajaran yang paling Anda sukai (Tuliskan minimal 3)
a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
d. …………………………………………………………….
e. …………………………………………………………….
10. Mata Pelajaran yang tidak Anda Sukai
a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
d. …………………………………………………………….
E. Data Studi Lanjut
1. Rencana Studi Lanjut : PTN / PTS / Sekolah Kedinasan / Sekolah Luar
Negeri*
2. Jika Anda Memilih PTN, PTN mana yang Anda akan Pilih? (Jika
Bingung Kosongkan saja)
……………………………………………………………………….
3. Jurusan yang Anda rencanakan pilih : (Minimal 5, urutan
menentukan prioritas) (Jika Bingung Kosongkan saja)
a. ……………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………
4. Alasan Anda memilih jurusan tersebut adalah :
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 5. Nilai Rapor Pengetahuan dan target saya adalah sebagai berikut:
KELAS KELAS Target
MATA X XI
NO semester
PELAJARAN 5
1 2 3 4
1 Pend. Agama
2 Bahasa
Indonesia
Bahasa Inggris
3
4 Matematika
5 Sejarah
6 Matematika
(Minat)
7 Fisika
8 Kimia
9 Biologi
Sosiologi
10
11 Geografi
12 Ekonomi
13 Antropologi

F. Gambaran Karir Orangtua dan Harapan terhadap Anda (Lakukan

wawancara dengan Orangtua Anda)
1. Pendidikan Lanjutan Ayah dan Ibu setelah tamat SMA adalah
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Jurusan yang dipilih ketika di
perkuliahan…………………………………………
3. Apakah Jurusan yang dipilih sesuai dengan bidang Kerja atau Karir saat
ini?
4. Jenis Pekerjaan saat
ini……………………………………………………………
5. Soft Skill yang diperlukan pada bidang pekerjaan orangtua Anda saat
ini…………………………………………………………………………
…
6. Harapan orangtua Anda terhadap diri Anda
a. Pendidikan Lanjutan : PTN / PTS / KEDINASAN / LUAR
NEGERI / BEKERJA / BEBAS*
b. Jurusan yang diinginkan orangtua terhadap Anda?
berikan alasannya
…………………………………………………………...
c. Rencana karir harapan orangtua Anda Adalah
……………………………………………………………………………
7. Apakah harapan itu sesuai dengan harapan Anda? (Jika tidak sesuai
berikan argumen Anda
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
8. Bagaiman acara kamu menggapai cita-cita kamu itu?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Sleman, 20 Mei 2023

Yang bertanda tangan,

(…………………………..)

Terimakasih atas isian Anda dalam himpunan data ini, sebuah

harapan Anda sukses meraih impian Anda