BIODATA SISWA

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………..
2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………..
3. Agama : ……………………………………………………………..
4. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : A. WNI B. WNI Keturunan C. WNA
6. Alamat Rumah : ……………………………………………………………..
Saya tinggal bersama :
a. orang tua kandung
b. orang tua angkat
c. Rumah saudara / family
d. asrama / kos / Panti

7. Alamat Email : ……………………………………………………………..

8. Nomor Handphone :……………………………………………………………..
9. Keadaan Kesehatan
➢ Apakah anda pernah menderita sakit keras ?
a. Ya , Sakit yang di derita yakni …………………………
b. Tidak

B. DATA KELUARGA dan TEMPAT TINGGAL

Uraian Ayah Kandung Ibu Kandung Wali
Nama

Alamat Rumah

Kewarganegaraan

Usia

Pendidikan Akhir

Agama

Pekerjaan

NO HP orang Tua

1. Saya anak ke ………. dari ………. bersaudara, yang terdiri dari ………. orang Laki-laki dan
………. orang Perempuan.
2. Saya memiliki saudara sambung / tiri ; (a) Ya (b) Tidak , Jika ada Tuliskan jumlah
saudara sambung / tiri …………..
3. Apakah ayah kandung masih hidup ? (a) Ya (b) Tidak
Apakah ibu kandung masih hidup ? (a) Ya (b) Tidak
4. Selain anak, ibu dan ayah, apakah ada orang lain yang tinggal dirumahmu ?
(a) Ya
➢ Nenek / Kakek
 ➢ Bibi / Paman
➢ Saudara Sepupu
➢ Saudara Tiri
➢ ART (Pembantu Rumah)
(b) Tidak
5. Fasilitas apa yang kamu miliki dirumah mu saat ini ?
1. Listrik / Lampu minyak 8. Kamar Pribadi
2. Air PAM 9. Kamar Bersama Saudara
3. Sumur 10. Meja Belajar Pribadi
4. Televisi 11. Kendaraan Roda 2
5. wifi 12. Kendaraan Roda 4
6. Laptop / computer 13. Rumah Pribadi (orang Tua)
7. Handphone 14. Rumah KPR / subsidi
6. Bagaimana perasaan anda tinggal bersama keluarga diruamah ?
a) Biasa saja
b) Senang / Bahagia / Nyaman
c) Kurang suka
d) tidak nyaman / betah
Berikan alasannya ………………………………………………………………………………….
7. Siapa yang menjadi kepala rumah tangga dirunah anda ?
a) Ayah b) Ibu c) Lainnya ………..
8. Apakah ada hal lain menyangkut suasana rumah yang perlu anda beritahukan atau ingin anda
ceritakan ?
a) Ya,
………………………………………………………………………………………………
b) Tidak

C. RIWAYAT SEKOLAH
Uraian TK Sekolah Dasar SMP
Masuk Tahun
Tamat Tahun
Asal Sekolah

1. Apakah kamu pernah tinggal kelas ?

1) Ya
Ketika duduk di kelas ………. Tahun ………..
2) Tidak
2. Apakah kamu pernah tidak lulus Ujian Akhir ?
1) Ya
Ketika duduk di kelas ………. Tahun ………..
2) Tidak

D. DATA PENDIDIKAN
1. Apakah alasan anda masuk atau sekolah di SMAN3 Pangkalpinang ( boleh pilih lebih
dari satu jawaban ) ?
• Persiapan Masuk Perguruan Tinggi
• Mendapatkan ijsah SMA
• Ikut-ikutan teman
• Mengikuti kemauan orang tua
• Jarak sekolah dan rumah dekat
• Daripada tidak sekolah
 2. a. Apa cita cita anda setelah tamat sekolah nanti ?
• Melanjutkan pendidikan ke jenjang berikutnya
• Mengikuti kursus / pelatihan keterampilan
• Mencari Pekerjaan
• Menikah
• Belum tahu
b. Tuliskan secara rinci cita-cita kamu dan alasan memilih cita-cita tersebut !
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Menurut pendapatmu, apa yang akan menjadi kesulitan atau factor penghambat
tercapainya cita-citamu ?
• Tidak ada dukungan dari orang tua
• Tidak ada biaya
• Suasana keluarga yang kurang harmonis
• Kurang minat untuk melanjutkan ke perguruan tinggi

E. DATA KEGIATAN DAN PERMASALAHAN

1. Mata Pelajaran apa yang kamu anggap sangat menarik ?
1. ……………….. karena …………………………………………………………..
2. ……………….. karena …………………………………………………………..
3. ……………….. karena …………………………………………………………..
2. Mata pelajaran apa yang kamu anggap sulit atau tidak kamu sukai ?
1. ……………….. karena …………………………………………………………..
2. ……………….. karena …………………………………………………………..
3. ……………….. karena …………………………………………………………..
3. Kegiatan Ektrskurikuler apa yang kamu ikuti selama SEKOLAH di SMAN3
Pangkalpinang ?
1. ……………….. karena …………………………………………………………..
2. ……………….. karena …………………………………………………………..
3. ……………….. karena …………………………………………………………..
4. Pernahkan kamu mendapatkan kejuaran pada bidang olahraga maupun olimpiade atau
kejuaran lainnya ?
a) Ya , Sebagai Juara ke …………………. dalam bidang ………………….
b) Tidak
5. Apakah kamu merasa ada kesulitan / gangguan belajar saat di kelas sehingga kamu tidak
fokus?
1. Ya, Karena disebabkan oleh ;
❖ Sulit bergaul ►Sering mengantuk

❖ Tidak mempunyai teman akrab ►Kecanduan Game

Online
❖ merasa terasingkan dikelas ►Sering sakit perut
❖ konflik dengan teman ►Sering mengantuk
❖ konflik dengan guru ►Sulit Konsentrasi
❖ Suasana kelas yang tidak nyaman ►Tidak paham mata pelajaran
2. Tidak
6. Apakah kamu memiliki jabatan dikelas / sekolah ?
……………………………………………………………………………………………………
7. Saat ke sekolah transportasi apa yang kamu kendarai ?
➢ Motor Pribadi
➢ Mobil
➢ Antar Jemput Orang tua
➢ Ojol
➢ Sepeda / angkot
8. Apakah kamu kesulitan dalam membayar SPP ?
a. YA,
Apakah kamu memiliki KIP ? a) YA b) TIDAK
b. TIDAK
9. Berapa uang saku / uang jajan dari oramg tua setiap harinya untuk sekolah ?
• Kurang dari Rp. 10.000
• Rp 10.000- Rp 20.000
• Rp 20.000 – Rp 50.000

F. TENTANG KEHIDUPAN dan BELAJAR DIRUMAH

1. Jam berapa biasanya kamu belajar di rumah ? ……………………………..
2. Adakah yang membantu kamu belajar saat dirumah ? ………………………………………
3. Apakah kamu mempumyai kelompok belajar di luar sekolah ? ……………………………..
4. Sebutkan 3 nama teman akrabmu saat di sekolah ?
➢ ………………………………………… , Kelas …………………….
➢ ………………………………………… , Kelas …………………….
➢ ………………………………………… , Kelas …………………….
5. Sebutkan 3 teman akrabmu diluar sekolah ?
➢ ………………………………………… , Sekolah di …………………….
➢ ………………………………………… , Sekolah di …………………….
➢ ………………………………………… , Sekolah di …………………….
6. Apa hobi mu ? ………………………………………………………………………..
7. Jika ada waktu senggang, apa aktifitas yang kamu lakukan untuk mengisi waktu sengggang
tersebut ?
➢ Main Game
➢ Nongkrong di Café
➢ Kumpul bersama teman
➢ Tidur
➢ Nonton film / Drakor
➢ Lainnya …………………………………………….
8. Apakah kamu memiliki teman dekat atau special saat ini ?
• Ya
• Tidak
9. Bagaimana komunikasi atau kedekatan anda dengan ayah ?
❖ Dekat/ harmonis , karena ……………………………………………………….
❖ Tidak dekat / harmonis, karena …………………………………………………
10. Bagaimana komunikasi atau kedekatan anda dengan Ibu?
❖ Dekat/ harmonis , karena ……………………………………………………….
❖ Tidak dekat / harmonis, karena …………………………………………………

11. Apakah kamu memiliki ibu sambung / ayah sambung ?

❖ Ya
❖ Tidak
12. Bagaimana komunikasi atau kedekatan anda dengan ayah / ibu sambung ?
❖ Dekat/ harmonis , karena ……………………………………………………….
❖ Tidak dekat / harmonis, karena …………………………………………………

13. Sebagai seorang remaja, ceritakan hal apa saja yang tidak kamu sukai dan kamu sukai dari

keluargamu / ceritakan pengalaman berkesan yang kamu rasakan dalam keluargamu !

...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....