ANGKET DATA PRIBADI SISWA

MTS PUTRI PUI MAJALENGKA

A.    Identifikasi Siswa
1.      Nama Lengkap                   :
2.      Nama panggilan                 :
3.      Tempat, TanggalLahir       :
4.      Agama                               :
5.      Kewarganegaraan             :
6.      Alamat                              :
7.      Telp/hp                              :
8.      Tinggal Bersama                :
9.      SekolahAsal                      :
10.  AlamatSekolah                  :
11.  Propinsi                             :

12.  Keadaan Kesehatan:
Ø  Apakah andaselama ini merasa sakit? Merasa pusing atau merasa memiliki penyakit lain?
a.       Ya       b. Tidak          
Ø  Apakah anda mempunyai atau mengalami penyakit keras?
a.       Ya       b. Tidak
Ø  Apakah anda pernah mengalami kecelakaan?
a.       Ya       b. Tidak

B.     Data Keluarga dan Tempat Tinggal

Ayah kandunng Ibu kandung

Nama
Alamat
Kewarganegaraan
Umur
PendidikanTerakhi
r
Agama
Pekerjaan
                                                                                                                  
Ø  Saya adalah anak ke ……. Dari …… orang bersaudara yang terdiri atas …….. orang laki-laki dan
……. Orang perempuan.
Ø  Kedudukan sayasebagai anak kandung/anak tiri (coret yang tidakperlu)
Ø  Apakah ayah kandug anda masihhidup?
a.       Ya                                                                                      b. Tidak
Ø  Bila sudah meninggal apakah ada ayah tiri?
a.       Ya                                                                                      b. Tidak
Ø  Apakah ibu kandung anda masih hidup?
a.       Ya                                                                                      b. Tidak
Ø  Bila sudah meninggal apakah adai butiri?
a.       Ya                                                                                      b. Tidak
Ø  Fasilitas apa yang tersedia di tempat tinggal anda selama ada belajar?
a.       Listrik
b.      Air
c.       Koran/majalah
d.      Internet
e.       Televisi
f.       Radio
g.      Komputer
h.      Kamarbelajarsendiri
i.        Kendaraan
j.        Lain-lai
Ø  Apakah ayah anda sering berpergian dalam jangka waktu yang lama?
a.       Ya                                                                                      b. Tidak
Ø  Apakah ibu anda sering bepergian dalam jangka waktu yang lama?
a.       Ya                                                                                      b. Tidak
Ø  Bagaimana perasaanan datinggal bersama keluarga di rumah?
a.       Senang/tentram                                                                  b. kurangsenang
Ø  Siapakah yang menjadi kepala rumah tangga dalam keluarga anda?
a.       Ayah                                                                                  b. Ibu

C.    Riwayat Sekolah
Ø  Pernahkah anda tidak naik kelas?
a.       Ya……………kali, yaitu ketika duduk di kelas………tahun………….
b.      Tidak pernah
Ø  Pernahkah anda mengalami kesulitan belajar sewaktu masih duduk di sekolah?
a.       Ya, kesulitan itua dalah……………………………………………………
b.      Tidakpernah

D.    Data tentang kegiatan dan permasalahan

Ø  Apa matapelajaran yang dianggap menarik menurut anda?
a.       ………………………… sebab………………………………………..
b.      ……………………….. sebab…………………………………………
c.       ……………………….. sebab………………………………………..
d.      ……………………….. sebab…………………………………………

Ø  Apa matapelajaran yang tidak disukai atau dianggap sulit menurut anda?
e.       ………………………… sebab………………………………………..
f.       ……………………….. sebab…………………………………………
g.      ……………………….. sebab………………………………………..
h.      ……………………….. sebab…………………………………………
Ø  Disamping kegiatan intrakulikuler, bidang ekstrakulikuler apa sajakah yang anda ikuti?
a.       Bola basket
b.      Bola volley
c.       Pramuka
d.      PMR
e.       Paskibra
f.       Osis
g.      Karate
h.      Drum band
i.        Paduansuara
j.        Teater
k.      Melukis
l.        Lain-lain
Ø  Pernahkah anda meraih kejuaraan atau menerima penghargaan dalam bidang kegiatan tersebut di
atas, sewaktu di sekolah?
a.       Ya, sebagai juara ke…………dalam bidang…………..
b.      Ya, sebagai penerima penghargaan dalam bidang…………….
c.       Tidak
Ø  Apakah anda merasakan adanya ksulitan atau gangguan yang dapat menghambat kelancaran
belajar di kelas?
a.       ya, kesulitan itu terutama di sebabkan oleh:
-          Sulit bergaul
-          Tidak mempunyai teman akrab
-          Merasa terasing
-          Tidak merasa kerasan di kela sakibat kelompok tertentu
-          Persaingan tidak sehat dengan teman
-          Konflik dengan guru
-          Sulitber konsentrasi
-          Suasana kelas yang gaduh
-          Sering merasa pusing
-          Seringsakitperut
-          Merasa rendah diri
-          Tidak mengetahui cara belajar yang baik
-          Lain-lain
b.      Tidak

Ø  Apakah anda mempunyai tugas atau jabatan di kelas?

a.       Ya, sebagai………..
b.      Tidak
Ø  Sarana transportasi apakah yang anda gunakan untuk berangkat atau pulang sekolah?
a.       Kendaraan umum
b.      Mobil
c.       Motor
d.      Sepeda
e.       Mobil jemputan
Ø  Apakah peralatan sekolah anda terasa cukup?
a.       Ya
b.      Tidak, sebab…………………………………..
Ø  Apakah anda mengalami kesulitan dalam membayar keuagan sekolah?
a.       Ya, sebab……………………….
b.      Tidak
Ø  Berapa rata-rata uang saku setiap harinya?
a.       Kurang dari 10.000,-
b.      Antara 10.000,- s/d 20.000
c.       Diatas 30.000,-
d.      Tidaktentu
Ø  Apakah anda sering tidak masuk sekolah?
a.       Ya, sebab…………….
b.      Tidak
Ø  Apakah anda mengikuti les privat?
a.       Ya, bidang studi……..
b.      Tidak

E.     Data Tentang Kehidupan dan Belajar di Rumah

Ø  Kapan biasaya anda belajar di luar jam sekolah?
a.       Pagi hari, pukul………….s/d pukul…………
b.      siang hari, pukul………….s/d pukul…………
c.       sore hari, pukul………….s/d pukul…………
d.      malam hari, pukul……...s/d pukul…………
Ø  saya belajar rata-rata…….. jam tiap harinya.
Ø  Apakah anda dapat belajar dengan tenang setiap harinya?
a.       Ya
b.      Tidak, sebab………………………
Ø  Apakah penilaian anda tentang kondisi ruang belajar di tempat tinggal anda yang sekarang ini
anda pergunakan?
a.       Sangat baik
b.      Baik
c.       Cukup baik
d.      Kurang baik
Ø  Bagaimana suasana lingkungan di sekitar rumah tempat tinggal anda?
a.       Sangat tenang
b.      Cukup tenang
c.       Gaduh
d.      Sangat gaduh
Ø  Apakah anda mempunyai teman atau kelompok belajar?
a.       Ya
b.      Tidak
Ø  Apakah tugas itu dapat anda lakukan dengan baik?
a.       Ya
b.      Tidak, sebab………………………………….
Ø  Apakah anda mengalami ganguan tertentu dalam belajar?
a.       Ya
b.      Tidak
Ø  Apakah anda mempunyai hobby?
a.       Ya,………………
b.      tidak
Ø  apakah waktu senggang disela-sela kesibukkan anda sebagai pelajar anda mengisi dengan
kegiatan-kegiatan tertentu?
a.       Ya
b.      Tidak
Ø  Apakah anda menjadi anggota atau pengurus organisasi di luarsekolah?
a.       Ya
b.      Tidak
Ø  Apakah anda mempunyai teman baik di rumah?
a.       Ya
b.      Tidak
Ø  Apakah anda suka menonton TV?
a.       Selama………jam
b.      Tidak
Ø  Apakah anda suka menggunakan HP/laptop?
a. Selama………jam
b. Untuk …
c.      Tidak

Ø  Bagaimana hubungan anda dengan ibu anda, menurut perasaan anda?

a.       Dekat, sebab…………
b.      Tidak, sebab…………

Majalengka……………….2022
Mengetahui
Orangtua/Wali Siswa

…………………. NamaLengkap