Angkatan XXIV TP.

2021-2022 [ANGKET WAWANCARA ORANG TUA]

IDENTITAS

Nomor Test : ……………………………………………………………………………………….

A. IDENTITAS CALON SANTRI

Nama Lengkap Santri : ……………………………………………………………………………………….

Tempat tgl lahir : ……………………………………………………………………………………….

Tingkat Pendidikan :SMP / SMA

Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………….

Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Nama Wali : ……………………………………………………………………………………….

No Telp/HP : ……………………………………………………………………………………….

1
 KEPESANTRENAN

1. Dari manakah anda mengetahui Pesantren Al Baladul Amin ? (jawaban bisa lebih dari satu)
A. Teman
B. Saudara
C. Tetangga
D. Alumni
E. Medsos
F. Brosur
G. Teman
H. ...................
2. Apa hubungan anda dengan calon santri?
A. Orangtua kandung
B. Orangtua angkat
C. Orangtua tiri
D. …………………………………

3. Siapa yang lebih berperan dalam hal pendidikan anak dan paling dekat dalam pergaulan keseharian?
A. Bapak dan Ibu
B. Bapak
C. Ibu

4. Atas keinginan siapa anak anda masuk ke pesantren ini?

A. Anak sendiri
B. Kedua orangtua
C. Karena lihat teman/tetangga
D. …………………………………

5. Secara emosional, ketika anak memiliki masalah, biasanya anak anda…

A. Emosional/ingin segera
B. Mampu menjaganya sendiri
C. Sering dipendam sendiri
D. …………………………………

6. Dalam hal komunikasi, anak anda…

A. Mampu mengungkapkan secara verbal/lisan.
B. Tidak (mampu) diungkapkan
C. Diungkapkan setelah dipancing dahulu
D. …………………………………

7. Dalam masalah pergaulan dan pertemanan, anak anda…

A. Pilih-pilih
B. Susah bersosialisasi
C. Mudah bersosialisasi dengan siapapun
D. …………………………………

8. Apa prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih oleh anak anda?
A. …………………………………
B. …………………………………
C. …………………………………
9. Apakah anda bersedia menghadiri pertemuan yang diselenggarakan pesantren?
A. Bersedia
B. Tidak bersedia
C. Siap dengan catatan
D. …………………………………

10. Bersediakah anda bekerjasama dalam proses pendidikan anak di Al Baladul Amin ini?
 A. Bersedia
B. Tidak bersediaaq
C. Siap dengan catatan
D. …………………………………

11. Jika putra Anda diberi sanksi karena melanggar disiplin Al Baladul Amin, bagaimana sikap Anda ?
A. Menerima sanksi
B. Menerima sanksi asal mendidik
C. Meminta keringanan sanksi
D. Menolak sanksi
E. .........

12. Jika putra anda melaporkan kepada anda, bahwa sanksi yang diberikan adalah berat, maka sikap
anda ?
A. Mengklarifikasi sanksi yang didapat
B. Menerima segala bentuk sanksi yang sudah ada
C. Melapor kepimpinan pondok untuk mendapat keringanan
D. ....................

13. Jika putra anda diterima di SMA Al Baladul Amin, jurusan apa yang anda pilih ?
A. IPA
B. BAHASA
C. ........

14. Adakah anak/saudara anda yang sudah menjadi santri Al Baladul Amin? Kalau ada, sebutkan!
A. Nama : …………………………
B. Nama : …………………………
C. Nama : …………………………
D. Nama : …………………………

15. Apa harapan dan motifasi anda menyekolahkan anaknya di Al Baladul Amin?
A. ……………………………………
B. ……………………………………
C. ……………………………………
D. ……………………………………

KESEHATAN CALON SANTRI

A. KONDISI UMUM

1. Keadaan Umum
- Berat badan.............................kg
 - Tinggi badan............................kg
- Gizi : Baik Cukup Rendah
- Keadaan fisik : Lengkap
Tidak lengkap (Sebutkan,...............................)

2. Penyakit Yang Pernah

Diderita
Ya Tidak

- Jantung
- Bronchitis
- TBC
- Ashma
- Kanker
- Gastritis/Maag
- Kusta
- Penyakit Lainnya

B. KONDISI KEJIWAAN

Ya Tidak
1. Sering tegang yang menyebabkan BAB/BAK
2. Cemas, was-was, panic
3. Susah tidur (insomnia)
4. Phobia/takut
5. Hiperaktif
6. Halusinasi
7. Autisme
8. Pernah merokok
9. Pernah mengkonsumsi alcohol/narkoba