ANGKET DATA PRIBADI SISWA

SMP ISLAM

A. Identifikasi Siswa
Nama Lengkap :
Nama panggilan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Tinggal Bersama :
Sekolah Asal :

KeadaanKesehatan:
Ø  Apakah anda selama ini merasa sakit? Merasa pusing atau merasa memiliki penyakit lain?
a.       Ya       b. Tidak          
Ø  Apakah anda mempunyai atau mengalami penyakit keras?
a.       Ya       b. Tidak
Ø  Apakah anda pernah mengalami kecelakaan?
a.       Ya       b. Tidak

B.     Data Keluarga dan Tempat Tinggal

Ayah kandunng Ibukandung

Nama
Alamat
Kewarganegaraan
Umur
PendidikanTerakhi
r
Agama
Pekerjaan
                                                                                                                  
Ø  Saya adalah anak ke ……. Dari …… orang bersaudara yang terdiri atas …….. orang laki-laki
dan ……. Orang perempuan.
Ø  Kedudukan saya sebagai anak kandung/anak tiri (coret yang tidakperlu)
Ø  Apakah ayah kandung masih hidup?
a.       Ya                                                                                      b. Tidak
Ø  Bila sudah meninggal apakah ada ayah tiri?
a.       Ya                                                                                      b. Tidak
Ø  Apakah ibu kandung masih hidup?
a.       Ya                                                                                      b. Tidak
Ø  Bila sudah meninggal apakah ada ibu tiri?
a.       Ya                                                                                      b. Tidak
Ø  Fasilitas apa yang tersedia di tempat tinggal anda selama anda belajar?
a.       Listrik
b.      Air
c.       Koran/majalah
d.      Internet
e.       Televisi
f.       Radio
g.      Komputer
h.      Kamar belajar sendiri
i.        Kendaraan
j.        Lain-lain
Ø  Apakah ayah anda sering berpergian dalam jangka waktu yang lama?
a.       Ya                                                                                      b. Tidak
Ø  Apakah ibu anda sering bepergian dalam jangka waktu yang lama?
a.       Ya                                                                                      b. Tidak
Ø  Bagaimana perasaan anda tinggal Bersama keluarga di rumah?
a.       Senang/tentram                                                                  b. kurang senang
Ø  Siapakah yang menjadi kepala rumah tangga dalam keluarga anda?
a.       Ayah                                                                                  b. Ibu

C.    Riwayat Sekolah
Ø  Pernahkah anda tidak naik kelas?
a.       Ya……………kali, yaitu Ketika duduk di kelas………tahun………….
b.      Tidak pernah
Ø  Pernahkah anda mengalami kesulitan belajar sewaktu masih duduk di sekolah?
a.       Ya, kesulitan itu adalah……………………………………………………
b.      Tidak pernah

D.    Data tentang kegiatan dan permasalahan

Ø  Apa mata pelajaran yang dianggap menarik menurut anda?
a.       ………………………… sebab………………………………………..
b.      ……………………….. sebab…………………………………………
c.       ……………………….. sebab………………………………………..
d.      ……………………….. sebab…………………………………………
Ø  Apa mata pelajaran yang tidak disukai atau dianggap sulit menurut anda?
e.       ………………………… sebab………………………………………..
f.       ……………………….. sebab…………………………………………
g.      ……………………….. sebab………………………………………..
h.      ……………………….. sebab…………………………………………
Ø  Disamping kegiatan intrakulikuler, bidang ekstrakulikuler apa saja kah yang anda ikuti?
a.       Bola basket
b.      Bola volley
c.       Pramuka
d.      PMR
e.       Paskibra
f.       Osis
g.      Karate
h.      Drum band
i.        Paduansuara
j.        Teater
k.      Melukis
l.        Lain-lain
Ø  Pernahkah anda meraih kejuaraan atau menerima penghargaan dalam bidang kegiatan tersebut
di atas, sewaktu di sekolah?
a.       Ya, sebagai juara ke…………dalam bidang…………..
b.      Ya, sebagai penerima penghargaan dalam bidang…………….
c.       Tidak
Ø  Apakah anda merasakan adanya kesulitan atau gangguan yang dapat menghambat kelancaran
belajar di kelas?
a.       ya, kesulitan itu terutama disebabkan oleh:
-          Sulit bergaul
-          Tidak mempunyai teman akrab
-          Merasa terasing
-          Tidak merasa kerasan di kelas akibat kelompok tertentu
-          Persaingan tidak sehat dengan teman
-          Konflik dengan guru
-          Sulit berkonsentrasi
-          Suasana kelas yang gaduh
-          Sering merasa pusing
-          Sering sakit perut
-          Merasa rendah diri
-          Tidak mengetahui cara belajar yang baik
-          Lain-lain:…..
b.      Tidak
Ø  Apakah anda mempunyai tugas atau jabatan di kelas?
a.       Ya, sebagai………..
b.      Tidak
Ø  Sarana transportasi apakah yang anda gunakan untuk berangkat atau pulang sekolah?
a.       Kendaraan umum
b.      Mobil
c.       Motor
d.      Sepeda
e.       Mobil jemputan
Ø  Apakah peralatan sekolah anda terasa cukup?
a.       Ya
b.      Tidak, sebab…………………………………..
Ø  Berapa rata-rata uang saku (diluar SPP) setiap pekannya/bulannya?
a.       Kurang dari 100.000,-
b.      Antara 100.000,- s/d 200.000 per bulan
c.       Diatas 300.000,-
d.      Tidak tentu
Ø  Apakah anda sering tidak masuk sekolah?
a.       Ya, sebab…………….
b.      Tidak

E.     Data Tentang Kehidupan dan Belajar di Rumah

Ø  Kapan biasanya anda belajar di luar jam sekolah?
a.       Pagi hari, pukul………….s/d pukul…………
b.      siang hari, pukul………….s/d pukul…………
c.       sore hari, pukul………….s/d pukul…………
d.      malam hari, pukul……...s/d pukul…………
Ø  saya belajar rata-rata…….. jam tiap harinya.
Ø  Apakah anda dapat belajar dengan tenang setiap harinya?
a.       Ya
b.      Tidak, sebab………………………
Ø  Apakah penilaian anda tentang kondisi ruang belajar ditempat tinggal anda yang sekarang ini
anda pergunakan?
a.       Sangat baik
b.      Baik
c.       Cukup baik
d.      Kurang baik
Ø  Bagaimana suasana lingkungan disekitar rumah tempat tinggal anda?
a.       Sangat tenang
b.      Cukup tenang
c.       Gaduh
d.      Sangat gaduh
Ø  Apakah anda mempunyai teman atau kelompok belajar?
a.       Ya
b.      Tidak
Ø  Apakah tugas itu dapat anda lakukan dengan baik?
a.       Ya
b.      Tidak, sebab………………………………….
Ø  Apakah anda mengalami ganguan tertentu dalam belajar?
a.       Ya
b.      Tidak
Ø  Apakah anda mempunyai hobby?
a.       Ya,………………
b.      tidak
Ø  apakah waktu senggang disela-sela kesibukkan anda sebagai pelajar anda mengisi dengan
kegiatan-kegiatan tertentu?
a.       Ya
b.      Tidak
Ø  Apakah anda menjadi anggota atau pengurus organisasi di luar sekolah?
a.       Ya
b.      Tidak
Ø  Apakah anda mempunyai teman baik di rumah?
a.       Ya
b.      Tidak
Ø  Apakah anda suka menonton tv?
a.       Selama………jam
b.      Tidak
Ø  Bagaimana hubungan anda dengan ibu anda, menurut perasaan anda?
a.       Dekat, sebab…………
b.      Tidak, sebab…………
Jakarta,……………………………………….2016