Full Name
Registration Number
Level Entrance
I. Data Siswa
Nama lengkap :………………………………………………………………………………………………………….
Nama panggilan :………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………………………………….
Anak ke : ……………………… dari ………………………
Nomor Pendaftaran :…………………………………………………………………………………………………………..
Asal sekolah :…………………………………………………………………………………………………………..
4. Apakah ananda memiliki penyakit berat yang pernah dialami dan masih dirasakan sampai sekarang ?
A. Ya
B. Tidak
Jelaskan,
1
B. PERKEMBANGAN UMUM
1. Apakah anak mengalami tahapan perkembangan di bawah ini :*) ceklis jika Ya
3. Apakah sampai sekarang anak masih meminum susu dalam botol susu / dot?
a. Ya
b. Tidak, Jelaskan
D. KEMANDIRIAN
1. Apakah ananda sudah mampu BAK/BAB sendiri?
a. Ya
b. Tidak, Jelaskan
4
F. POLA ASUH DIRUMAH
1. Adakah figure lain (selain orang tua) yang turut membantu dalam proses pengasuhan dan perawatan
ananda?
a. Tidak
b. Ada. Siapa?
____________________________
2. Jika Ya apakah pola asuhnya sejalan dengan harapan orang tua?
a. Ya
b. Tidak, Jelaskan
2. Apakah Ayah/ Bunda bersedia berkomitmen untuk bekerja sama penuh dengan pihak sekolah, dengan
diantaranya bersedia mematuhi aturan sekolah dan menghadiri pertemuan-pertemuan yang diadakan
sekolah serta memaksimalkan komunikasi dengan guru kelas?
a. Ya, jelaskan
b. Tidak, jelaskan
…………………………., …………………….. 20
Orangtua Siswa,
…………………………………………….