KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permaslahan
kesehatan di masyarakat. informasi yang didapat melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. identitas
responden akan dijaga kerahasiaanya.
Terima kasih atas kesediaan saudara mengikuti survey mawas diri.
Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Diri yang
dilakukan oleh Puskesmas Medan Johor .
I.MawasDATA
KELUARGA
Petugas Survey

Medan,

Januari 2017

(.)
1. Nama KK

()
Nama Responden
: .............................................

I. IDENTITAS RESPONDEN :
1. Nama
:
2. Umur
: .........................................................
3. Jenis Kelamin
: L/P
II. DATA KELUARGA
N
O

Nama

Status dalam
Keluarga

L/P

Umur

Pendidikan

1. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

2. Apakah penerima BLT
: 1. Ya
2. Tidak

Kuesioner Survey Mawas Diri 2017

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas/Pustu
c. Praktek Dokter/Klinik
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a Kurang dari 1 km
c. 6-10 km
b 1-5 km
d. >10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Asuransi kesehatan apa yang digunakan keluarga Anda untuk berobat?
a. BPJS Pemerintah/KIS/Askes
b. BPJS Mandiri
c. Asuransi Swasta
d. Tidak mengikuti sama sekali
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjutke no 13
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Bidan/Klinik
d. Dukun
e. Rumah Sendiri
3.Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
KHUSUS pertanyaanNo. 4 13 berlaku untuk 5 tahun terakhir
4. Pada saat hamil, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................

Kuesioner Survey Mawas Diri 2017

5. Pada saat hamil, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi
: 1. Ya, penyebabnya :............................2. Tidak
b. Balita
: 1. Ya, penyebabnya : ...........................2. Tidak
c. Ibu hamil
: 1. Ya, penyebabnya : ...........................2. Tidak
d. Ibu melahirkan
: 1. Ya, penyebabnya : ............................
2. Tidak
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (dalam 1 tahun terakhir)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya, Berapa Kali :.Kali
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a. Ya, Apa tindakan yang Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
a Ya
b Tidak, alasan : .....................................................................................................

Kuesioner Survey Mawas Diri 2017

16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?

a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber Iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
C. P2P
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak

Kuesioner Survey Mawas Diri 2017

10. Varicella (Cacar Air)

a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
13. Jantung
Gejala : Nyeri di dada, rasa tertekan di dada, sesak nafas pada waktu aktivitas
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
D. GIGI DAN MULUT
1. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang mempunyai masalah dengan
gigi dan atau mulut?
a. Ya
b. Tidak
2. Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang menerima perawatan atau
pengobatan gigi dan atau mulut?
a. Ya
b. Tidak
3. Jenis tindakan apa saja yang diterima untuk masalah gigi dan mulut?
a. Penumpatan
b. Pencabutan
c. Pengobatan
d. Scalling
e. Pemasangan gigi palsu
f. Konseling tentang perawatan kebersihan mulut
E. PEMUKIMAN DAN LINGKUNGAN
1. Apakah status kepemilikan bangunan tempat tinggal yang ditempati?
a. Milik sendiri
b. Kontrak/Sewa
c. Bebas sewa (milik orangtua/sanak saudara)
d. Rumah Dinas
2. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati?
Luas: ..............................m

Kuesioner Survey Mawas Diri 2017

3. Jendela :
a. Ada, di buka setiap hari
b. Ada, jarang di buka
c. Tidak ada
4. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
5. Lantai rumah :
a. Keramik/Ubin/Marmer
b. Semen plesteran
c. Papan/bambu
d. Tanah
6. Dinding rumah :
a. Tembok
b. Kayu/papan/triplek
c. Bambu
d. Seng
7. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur, alasan ...............................................................................
8. Atap rumah :
a. Seng/genteng
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
9. Langit-langit / Plafon rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Gypsum
b. Asbes
c. Kayu / Triplek
d. Beton
e. Anyaman bambu
f. Tanpa langit-langit
10. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
11. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Lainnya, sebutkan ................................................................................................
12. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah

Kuesioner Survey Mawas Diri 2017

c. Tidak punya

kandang,

alasan ................................................................................

13. Dimana anggota keluarga biasanya Buang Air Besar (BAB)?

a. Jamban Pribadi
b. WC Umum
c. Ke sungai
d. Ke kebun/pekarangan rumah
e. Ke selokan/parit/got
f. Ke lubang galian
14. Jenis Kloset apa yang dipakai dirumah
a. Kloset jongkok leher angsa
b. loset duduk leher angsa
c. Plengsengan
d. Cemplung
e. Tidak punya Kloset
15. Kemana tempat penyaluran buangan akhir tinja?
a. Tangki Septik
b. Cubluk/lubang tanah
c. Langsung kesaluran selokan/parit
d. Ke sungai
16. Jenis Sumber air yang biasa digunakan untuk minum? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Air Isi ulang
b. Air Botol Kemasan
c. Air PDAM
d. Air Sungai
e. Air dari Sumur bor
f. Air dari sumur gali
17. Jenis Sumber air mana yang biasa digunakan untuk masak, mencuci, mandi? (jawaban
bisa lebih dari satu)
a. Air Isi ulang
b. Air Botol Kemasan
c. Air PDAM
d. Air Sungai
e. Air dari sumur bor
f. Air dari sumur gali
18. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
19. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Ke sungai, empang/kolam, selokan
b. ke jalan, halaman, kebun
c. Saluran terbuka
d. Saluran tertutup
e. Lubang galian
f. Pipa IPAL

Kuesioner Survey Mawas Diri 2017

20. Apakah rumah yang ditempati saat ini atau lingkungan dan jalan disekitar rumah pernah
terkena banjir?
a. Tidak Pernah
b. Sekali dalam setahun
c. Beberapa kali dalam setahun
d. sekali atau beberapa kali dalam sebulan
21. Bagaimana kondisi sampah di liungkungan rumah ? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Banyak sampah berserakan/ bertumpuk disekitar lingkungan
b. Banyak lalat disekitar tumpukan sampah
c. Banyak tikus berkeliaran
d. Banyak nyamuk
e. Banyak kucing dan anjing ditumpukan sampah
f. Bau busuk yang menganggu
g. Menyumbat saluran drainase
22. Bagaimana sampah rumah tangga dikelola?
a. Dibakar
b. Dikumpulkan dan dibuang ke TPS
c. Dibuang kedalam lubang dan ditutup dengan tanah
d. Dibuang kedalam lubang dan tidak ditutup dengan tanah
e. Di buang ke sungai
f. Dibiarkan saja sampai membusuk
g. Dibuang kelahan kosong /kebun dan dibiarkan membusuk
22. Apakah mempunyai hewan ternak?
a. Ya, sebutkan .........................
b. Tidak
23. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak, alasan .........................................................................................................
24. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran/Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu,
masuk angin, batuk dll.
a. Ya
b. Tidak pernah
F. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
a. Ya
b.Tidak, alasan .........................................................................................................

Kuesioner Survey Mawas Diri 2017

3. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras/Menggunakan Narkoba?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b. Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar di jamban?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
a. Ya.
b.Tidak, alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
a. Ya.
b.Tidak, alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit tiap
hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak, alasan.........................................................................................................

Kuesioner Survey Mawas Diri 2017

16.Apakah sampah yang anda buang sudah di pilah-pilah sesuai jenisnya (organik,
anorganik, sampah lainnya)
a. Ya Sudah
b. Belum
G. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan keluarga dalam satu bulan ?
a. <800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja Anda sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak

Kuesioner Survey Mawas Diri 2017

10

4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?

a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6
bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di tempat anda masih aktif?
a. Ya, setiap kapan pertemuannya.
b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang sering dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................

SARAN / MASUKAN UNTUK PUSKESMAS MEDAN JOHOR :

1.
2.

Kuesioner Survey Mawas Diri 2017

11