FORM DATA ISIAN ORANG TUA SISWA

DATA DINI TUMBUH KEMBANG ANAK (DDTK)

I. Data Siswa
Nama lengkap :………………………………………………………………………………………………………….
Nama panggilan :………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………………………………….
Anak ke : ……………………… dari ………………………
Nomor Pendaftaran :…………………………………………………………………………………………………………..
Asal sekolah :…………………………………………………………………………………………………………..

II. Data Orang tua

Nama Ayah :…………………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….
Nomor kontak : ………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………………………..

Nama Ibu :……………………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….
Nomor kontak : ………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………………………..

III. Data Isian

A. PROSES KELAHIRAN
1. Bagaimanakah kondisi anak pada saat dalam kandungan?
a. Baik
b. Bermasalah, jelaskan :

2. Bagaimanakah proses kelahiran anak; jelaskan?

a. Persalinan
b. Persalinan Normal dengan bantuan alat
c. Persalinan di dalam Air
d. Persalinan dengan Operasi Caesar

3. Usia kandungan saat lahir: ………………………………. Bulan

4. Apakah ananda memiliki penyakit berat yang pernah dialami dan masih dirasakan sampai sekarang ?
A. Ya
B. Tidak
Jelaskan,
B. PERKEMBANGAN UMUM
1. Apakah anak mengalami tahapan perkembangan di bawah ini :*) ceklis jika Ya

Tengkurap: usia ………………………………………….. Mengenal anggota keluarga: usia ………………..

Mengangkat kepala : usia …………………………...
Memekik gembira : usia ………………………………
Memegang 2 benda di dua tangan : usia ……..
Duduk : usia …………………………………..……………
Merangkak :usia …………………………………………
Makan sendiri : usia …………………………………… ..
Takut pada orang yang tidak dikenal: usia…….
Berjalan: usia:……………………………………………….
Berbicara: usia ……………………………………………..
Mampu melempar bola: usia …………………......
Mampu melompat dengan 2 kaki: usia .………..

2. Apakah anak diberi ASI Full sampai 6 bulan?

a. Ya
b. Tidak, Jelaskan

3. Apakah sampai sekarang anak masih meminum susu dalam botol susu / dot?
a. Ya
b. Tidak, Jelaskan

4. Apakah sampai sekarang anak masih menggunakan popok / diapers?

a. Tidak
b. Ya, Jelaskan

5. Apakah ananda pernah atau sedang menjalani proses terapi?

a. Tidak
b. Ya, Jelaskan:
- Jenis Terapi:………………………………………….
- Tahun terapi: ………………………………………….

C. PERKEMBANGAN BAHASA (Language Ability)

1. Apakah ananda sudah bisa mengungkapkan keinginan melalui bahasa lisan?
a. Ya
b. Tidak, Jelaskan

2. Apakah ananda sudah mampu berbicara dengan lancar dan jelas?

a. Ya
b. Tidak, Jelaskan

3. Apakah ananda mampu memahami gambar dan mengungkapkannya dalam bahasa ?

1
 a. Ya
b. Tidak, Jelaskan

4. Apakah ananda sudah mampu mengungkapkan ketika merasa ingin BAK/BAB?

a. Ya
b. Tidak, Jelaskan

5. Apakah ananda sudah mampu mengungkapkan ketika merasa lapar?

a. Ya
b. Tidak, Jelaskan

D. KEMANDIRIAN
1. Apakah ananda sudah mampu BAK/BAB sendiri?
a. Ya
b. Tidak, Jelaskan

2. Bagaimana cara pemberian makan pada Ananda?

a. Disuapi
b. Makan sendiri
c. ketika lapar harus ditawari
3. Berapa kali ananda makan dalam sehari?
a. 1x sehari
b. 2x sehari
c. 3x sehari
d. …………..
4. Jenis makanan seperti apa yang diberikan kepada Ananda?
a. Lunak
b. Keras
c. Kombinasi lunak dan keras
d. Catatan khusus …………………………………………………………..
5. Bagaimana cara ananda makan?
a. Sambil duduk
b. Sambil jalan-jalan
6. Bagaiaman proses Ananda menelan makanan?
a. Diemut
b. Dikunyah
c. Disembur
7. Bagaimana cara ananda minum?
a. Memakai Dot
b. Memakai Gelas
c. Memakai Sedotan
8. Apakah ananda mempunyai riwayat alergi?
a. Makanan, sebutkan: ……………………………………………………..
2
 b. Cuaca
c. Lain-lain, sebutkan : ………………………………………………………
E. EMOSI DAN SOSIAL
1. Bagaimana reaksi ananda ketika bertemu dengan teman sebaya (seorang / banyak) yang baru dikenal?
a. Menangis
b. Takut
c. Senang / antusias/ ikut berbaur
d. Mengamati/ pasif
e. _________________
2. Bagaimana reaksi ananda ketika menghadapi situasi baru atau tempat baru?
a. Menangis
b. Takut
c. Senang / antusias / ikut berbaur
d. Mengamati / pasif
e. _________________
3. Apakah ananda bertemu setiap hari dengan keluarga inti (ayah, ibu, kakak/adik)?
a. Ya
b. Tidak, siapa?
_________________________________
4. Adakah saudara / keluarga lain yang tinggal bersama di rumah?
a. Tidak
b. Ya, siapa?
_________________________________
5. Bagaimana reaksi anak ketika ditinggal bepergian oleh Ibu atau Ayah?
a. Menangis
b. Biasa saja
c. Senang
d. ________________
6. Bagaimana reaksi ananda ketika keinginannya tidak terpenuhi?
a. Menangis
b. Biasa saja
c. Marah
d. __________________
7. Apakah ananda memiliki fobia atau ketakutan tertentu?
a. Tidak
b. Ya, Jelaskan

8. Hal apa yang paling di sukai ananda :

a. Benda : ……………………………………………..
b. Warna : ……………………………………………..
c. Topik : ……………………………………………..
d. Tayangan : ……………………………………………… berapa lama dalam 1 hari …………………………………..

3
F. POLA ASUH DIRUMAH
1. Adakah figure lain (selain orang tua) yang turut membantu dalam proses pengasuhan dan perawatan
ananda?
a. Tidak
b. Ada. Siapa?
____________________________
2. Jika Ya apakah pola asuhnya sejalan dengan harapan orang tua?
a. Ya
b. Tidak, Jelaskan

G. PENGUATAN KOMITMEN ORANG TUA

1. Apakah Ayah / Bunda bersedia menempatkan Ananda sesuai hasil observasi perkembangan yang
dilakukan oleh tim sekolah?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah Ayah/ Bunda bersedia berkomitmen untuk bekerja sama penuh dengan pihak sekolah, dengan
diantaranya bersedia mematuhi aturan sekolah dan menghadiri pertemuan-pertemuan yang diadakan
sekolah serta memaksimalkan komunikasi dengan guru kelas?
a. Ya, jelaskan
b. Tidak, jelaskan

3. Apakah harapan Ayah / Bunda memasukkan Ananda di Darul Hikam?

…………………………., …………………….. 20
Orangtua Siswa,

…………………………………………….