INSTRUMEN PSIKOTES ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

SMP IHSANIYAH TEGAL

TAHUN PELAJARAN 2024/2025

Lengkapilah Identitas dibawah ini!

Nama :
Alamat :
Nama Calon Peserta Didik :

Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kondisi yang Anda alami

1. Dengan siapa Anda mengasuh Ananda ?
a. Sendiri
b. Dengan Ayah
c. Dengan Ibu
d. Dengan nenek
e. Yang lain : ………………
2. Bagaimana hubungan Ananda dengan Anda ?
a. Interaksi aktif
b. Interaksi pasif
c. Berinteraksi jika ayah/ibunya yang memulai
d. Selalu memulai interaksi kepada siapapun
3. Bagaimana hubungan Ananda dan perilakunya di rumah terhadap saudara (kakak, adik,
saudara)?
a. Interaksi aktif
b. Interaksi pasif
c. Berinteraksi jika kakak/adik/saudara yang memulai
d. Selalu memulai interaksi kepada siapapun
4. Dengan siapa Ananda bermain ketika dilingkungan rumah?
a. Teman sebaya
b. Teman yang lebih dewasa (Siswa SMA/SMK, sudah bekerja)
c. Teman yang usianya lebih kecil darinya
d. Yang lain : ………………
5. Berapa lama waktu Ananda bermain di luar rumah?
a. 1 jam
b. 1 – 2 jam
c. lebih dari 2 jam
d. Yang lain : ………………
6. Apakah Ayah/Ibu mengenal teman – teman Ananda?
a. Ya
b. Tidak
c. Yang lain : ………………
7. Apakah Ayah bekerja, dan dimana Anda bekerja?
a. Saya bekerja di rumah
b. Saya bekerja di luar rumah namun masih satu kota
c. Saya bekerja di luar kota
d. Saya tidak bekerja
8. Apakah Ibu bekerja, dan dimana Anda bekerja?
a. Saya bekerja di rumah
b. Saya bekerja di luar rumah namun masih satu kota
c. Saya bekerja di luar kota
d. Saya tidak bekerja
9. Jika Anda bekerja, pukul berapa Anda berinteraksi dengan Ananda selepas bekerja ?
a. Sore hari
b. Malam hari
c. Pagi hari
 d. Jarang
10. Apakah Ananda sudah difasilitasi gadget/gawai (TV, HP, Game) ?
a. Ya
b. Tidak
c. Yang lain : …………….
11. Berapa lama Ananda bisa menghabiskan waktu untuk bermain gadget/gawai
a. Kurang dari 1 jam
b. 1-2 jam
c. lebih dari 2 jam
d. Yang lain : …………….
12. Apakah Ananda dapat mengikuti peraturan yang ada dalam keluarga?
a. Ya
b. Tidak
c. Yang lain : …………….
13. Apakah Ananda sudah mandiri dalam beribadah?
a. Ya
b. Tidak
c. Yang lain : …………….
14. Apakah Ananda sudah mandiri dalam kemampuannya memenejemen waktu (waktu tidur,
belajar, sekolah dan bermain)?
a. Sudah
b. Tidak
c. Yang lain : …………….
15. Apakah Ananda sudah mandiri dalam menyiapkan kebutuhan belajarnya, (seperti menata
buku pelajaran, menyelesaikan PR, dll)?
a. Sudah
b. Tidak
c. Yang lain : …………….
16. Apakah Ananda sudah mandiri dalam menyiapkan kebutuhan pribadinya, (seperti mencuci
baju, menyetrika, mencuci sepatu, menata baju dll)?
a. Sudah
b. Tidak
c. Yang lain : …………….
17. Apakah Ananda sering berperilaku negative, marah, atau tegang tanpa sebab yang jelas?
(Bereaksi negative contohnya rewel, tidak sabaran, mudah tersinggung, sering menangis,
atau bereaksi berlibihan bila merasa situasi tidak seperti yang diharapkannya atau
kemauannya tidak terpenuhi)
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah Ananda tampak lebih memilih untuk menyendiri atau bermain sendiriatau
menghindar dari anak seumurnya tau orang dewasa? (Ingin sendirian, menyediri dengan
ekspresi murung, tidak bersemangat, sedih, atau kehilangan minat terhadap hal – hal yang
biasa sangat dinikmati)
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah Ananda cenderung bersikap menentang? (Membantah, melawan, tidak menurut,
atau melakukan hal yang sebaliknya dari apa yang dminta, serta tampak tidak peduli ketika
diberitahu atau ditegur?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah Ananda mudah takut atau cemas berlebihan tanpa sebab yang jelas? (misalnya takut
pada binatang atau benda yang tidak berbahaya, terlihat cemas ketika tidak bersma
ibu/ayahnya?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah Ananda sering sulit berkonsentrasi, perhatiannya mudah teralihkan atau banyak
bergerak/tidak bisa diam?(misalnya Ananda tidak bisa bertaghan lama untuk bermain satu
permainan, mudah mengalihkan perhatian apabila ada hal yang lebih menarik seperti bunyi
atau gerakan, tidak bisa duduk tenang, banyak bergerak atau cenderung berjalan/berllari
mondar mandir)
 a. Ya
b. Tidak
22. Apakah Ananda lebih banyak menempel/selalu minta ditemani, mudah cemas dan tidak
percaya diri?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah Ananda mudah putus asa atau frustasi dan sering menunjukkan emosi yang
negative? (seperti sedih atau kecewa yang berkepanjangan, mudah mengeluh, marah atau
protes, Misalnya saat anak kesulitan dalam mengerjakan tugas, lalu berteriak minta tolong,
marah atau kertasnya disobek)
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah Ananda sering berkelahi, bertengkar atau menyerang anak lain secara verbal
mapupun non verbal? (seperti misalnya mengejek, meneriaki, merebut permainan, atau
memukul temannya)
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah Ananda sering diperlakukan tidak menyenangkan oleh Anak lain atau orang
dewasa? (seperti misalnya ditinggal bermain, dihindari, diejek, dikata – katai, disakiti secara
fisiik)?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah Ananda cenderung berperilaku merusak atau cenderung selalu ingin menang sendiri
atau menguasai? (misalnya merusak benda, menyakiti dirinya atau binatang)?
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah Ananda sudah bisa mengendarai sepeda?
a. Ya
b. Tidak
c. Yang lain : …………….
28. Apakah Ananda sudah bisa mengendarai sepeda motor?
a. Ya
b. Tidak
c. Yang lain : …………….
29. Apakah Ananda memiliki kemampuan berhitung dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
30. Apakah Ananda memiliki kemampuan menulis/membaca/mendengarkan dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
31. Apakah Ananda memiliki kemampuan olahraga dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah Ananda memiliki penyakit bawaan atau sejenisnya?
a. Ya
b. Tidak
c. Yang lain : …………….(isikan penyakitnya)
33. Apa alasan Bapak/Ibu menyekolahkan Ananda di SMP Ihsaniyah Tegal?
a. Prestasi sekolah
b. Pembelajaran agama
c. Fasilitas sekolah
d. Yang lain : …………….
34. Dari mana Ayah/Ibu mengetahui SMP Ihsaniyah Tegal?
a. Teman
b. Saudara
c. Internet
d. Yang lain : …………….
35. Ketika muncul permasalahan di sekolah, apa tindakan pertama yang akan Ayah/Ibu
lakukan?
a. Marah/protes
 b. Komunikasi
c. Tidak Peduli
36. Apakah Ayah/Ibu bersedia mengikuti aturan yang ada di SMP Ihsaniyah Tegal?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
37. Apa yang diharapkan Ayah/Ibu untuk kemajuan Ananda di SMP Ihsaniyah Tegal?
a. Prestasi bagus
b. Ilmu agama bagus
c. Bakat terasah
d. Yang lain : …………….
38. Apakah Ayah/Ibu setuju apabila di SMP Ihsaniyah Tegal melibatkan secara aktif peran dan
partisipasi orang tua dalam meningkatkan kualitas pendidikan?
a. Setuju
b. Tidak setuju
 INSTRUMEN PSIKOTES CALON PESERTA DIDIK BARU
SMP IHSANIYAH TEGAL
TAHUN PELAJARAN 2024/2025

Lengkapilah Identitas dibawah ini!

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Asal Sekolah :
Nama Orangtua
Ayah :
Ibu :
Pekerjaan Orangtua
Ayah :
Ibu :
Anak Ke :
Jumlah Saudara :
Hobi :
Cita – cita :

Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kondisi yang Anda alami!

1. Bersama siapa Anda tinggal di rumah?
a. Ayah dan Ibu
b. Ayah, Ibu, Kakak
c. Ayah, Ibu, Adik
d. Ayah, Ibu, Kakak dan Adik
e. Yang Lain : ……………….
2. Bagaimana hubungan Anda dengan Ayah, Ibu, Kakak dan Adik?
a. Interaksi aktif
b. Interaksi pasif
c. Berinteraksi jika ayah/ibunya yang memulai
d. Selalu memulai interaksi kepada siapapun
3. Bagaimana Komunikasi Anda dengan orang – orang di lingkungan sekitar?
a. Aktif
b. Pasif
c. Bicara jika diajak bicara
d. Humble: gampang bergaul
4. Apa yang Anda rasakan jika bertemu dengan orang lain/orang yang baru Anda kenal?
a. Malu
b. Takut
c. Senang
5. Anda lebih lebih nyaman bermain dimana ?
a. Didalam rumah
b. Diluar rumah
c. Yang Lain : ……………….
6. Dengan siapa Anada bermain ketika diluar rumah?
a. Teman sebaya
b. Teman yang lebih dewasa (Siswa SMA/SMK, sudah bekerja)
c. Teman yang usianya lebih kecil darinya
d. Yang lain : ………………
7. Berapa lama waktu Anda bermain di luar rumah?
a. 1 jam
b. 1 – 2 jam
 c. Lebih dari 2 jam
e. Yang lain : ………………
8. Apakah Orangtua Anda mengetahui jika Anda bermain diluar rumah?
a. Ya
b. Tidak
9. Apa yang Anda lakukan ketika bermain bersama teman di luar rumah?
a. Bermain Game
b. Bersepeda
c. Bermain Bola
d. Yang lain : …………….
10. Apakah Anda sudah difasilitasi gadget/gawai (TV, HP, Game) ?
a. Ya
b. Tidak
c. Yang lain : …………….
11. Berapa lama Anda bisa menghabiskan waktu untuk bermain gadget/gawai
a. Kurang dari 1 jam
b. 1-2 jam
c. lebih dari 2 jam
d. Yang lain : …………….
12. Apa yang Anda lakukan dengan gadget/gawai?
a. Bermain game
b. Menonton yutube
c. Membuka media sosial (Instagram, facebook, Tiktok, dll)
d. a,b,c saya lakukan
13. Apakah Anda dapat mengikuti peraturan yang ada dalam keluarga?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Anda sudah mandiri dalam beribadah?
a. Ya
b. Tidak
15. Ibadah apa yang belum bisa dilaksanakan oleh Anda atau Anda merasa sulit
melaksanakannya?
a. Sholat
b. Puasa
c. Yang lain : …………….
16. Apakah Anda sudah mandiri dalam kemampuannya memenejemen waktu (waktu tidur,
belajar, sekolah dan bermain)?
a. Sudah
b. Tidak
c. Yang lain : …………….
17. Pukul berapa Anda mulai beristirahat/tidur?
a. 9 malam
b. 10 malam
c. diatas jam 10
d. Insomnia (diatas jam 12)
18. Apakah Anda sudah mandiri dalam menyiapkan kebutuhan belajar, (seperti menata buku
pelajaran, menyelesaikan PR, dll)?
a. Sudah
b. Tidak
c. Yang lain : …………….
19. Apakah Anda memiliki waktu khusus untuk belajar dirumah setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah Anda sudah mandiri dalam menyiapkan kebutuhan pribadi, (seperti mencuci baju,
menyetrika, mencuci sepatu, menata baju dll)?
a. Sudah
b. Tidak
c. Yang lain : …………….
21. Apakah Anda sering berperilaku negative, marah, atau tegang tanpa sebab yang jelas?
(Bereaksi negative contohnya rewel, tidak sabaran, mudah tersinggung, sering menangis,
 atau bereaksi berlibihan bila merasa situasi tidak seperti yang diharapkannya atau
kemauannya tidak terpenuhi)
c. Ya
d. Tidak
22. Apakah Anda tampak lebih suka umenyendiri atau bermain sendiriatau menghindar dari
teman - teman? (Ingin sendirian, menyediri dengan ekspresi murung, tidak bersemangat,
sedih, atau kehilangan minat terhadap hal – hal yang biasa sangat dinikmati)
c. Ya
d. Tidak
23. Apakah Anda mudah membantah, melawan, tidak menurut, serta tampak tidak peduli ketika
diberitahu atau ditegur?
c. Ya
d. Tidak
24. Apakah Anda mudah takut atau cemas berlebihan tanpa sebab yang jelas? (misalnya takut
pada binatang atau benda yang tidak berbahaya, terlihat cemas ketika tidak bersma
ibu/ayahnya?
c. Ya
d. Tidak
25. Apakah Anda sering sulit berkonsentrasi, perhatiannya mudah teralihkan atau banyak
bergerak/tidak bisa diam?(misalnya Anda tidak bisa bertahan lama untuk bermain satu
permainan, mudah mengalihkan perhatian apabila ada hal yang lebih menarik seperti bunyi
atau gerakan, tidak bisa duduk tenang, banyak bergerak atau cenderung berjalan/berllari
mondar mandir)
c. Ya
d. Tidak
26. Apakah Anda lebih nyaman jika ditemani orangtua atau orang lain, mudah cemas dan tidak
percaya diri?
c. Ya
d. Tidak
27. Apakah Anda mudah merasa ssedih atau kecewa yang berkepanjangan, mudah mengeluh,
marah atau protes?
c. Ya
d. Tidak
28. Apakah Anda sering berkelahi, bertengkar atau menyerang anak lain secara verbal mapupun
non verbal? (seperti misalnya mengejek, meneriaki, merebut permainan, atau memukul
temannya)
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah Anda sering diperlakukan tidak menyenangkan oleh Anak lain atau orang dewasa?
(seperti misalnya ditinggal bermain, dihindari, diejek, dikata – katai, disakiti secara fisiik)?
a. Ya
b. Tidak
30. Apakah Anda sering merusak atau cenderung selalu ingin menang sendiri atau menguasai?
(misalnya merusak benda, menyakiti dirinya atau binatang)?
a. Ya
b. Tidak
31. Apakah Anda sudah bisa mengendarai sepeda?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah Anda sudah bisa mengendarai sepeda motor?
a. Ya
b. Tidak
33. Apa yang Anda sukai?
a. Berhitung
b. Menulis
c. Membaca
d. Menggambar
e. Yang lain : …………….
34. Apakah Anda menyukai olahraga, olahraga apa yang paling Anda sukai?
a. Bola Basket
b. Bola Volly
c. Bola Lapagan
d. Bulu Tangkis
e. Yang lain : …………….
35. Apakah Anda menyukai Seni?
a. Musik
b. Tari
c. Gambar
d. Yang lain : …………….
36. Apakah Anda memiliki penyakit bawaan atau sejenisnya?
a. Ya
b. Tidak
c. Yang lain : …………….(isikan penyakitnya)
37. Apa alasan Anda memilih sekolah lanjutan di SMP Ihsaniyah Tegal?
a. Prestasi sekolah
b. Pembelajaran agama
c. Fasilitas sekolah
d. Yang lain : …………….
38. Kegiatan di SMP ihsaniyah sangat padat, apakah Anda bersedia mengikutinya dengan baik?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
39. Apabila dikemudian hari Anda mendapat masalah, apa yang akan Anda lakukan?
a. Diam saja
b. Berbicara kepada orangtua
c. Mencoba menyelesaikan
d. Yang lain : …………….
40. Apakah Anda siap mentaati peraturan yang ada di SMP Ihsaniyah Tegal?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
41. Ekstra Kulikuler di SMP Ihsaniyah ada banyak, jenis eskul apa saja yang ingin Anda iikuti?
(Minimal 2)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……
42. Apakah Anda pernah menjuarai ajang perlombaan? jika Ya, tuliskan kejuaraannya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……
43. Mengapa Anda memilih pindah dari sekolah yang dulu ? ‘’diisi jika siswa pindahan”
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……
44. Apa yang membuat Anda merasa kesulitan ketika belajar di sekolah yang dulu ? ‘’diisi jika
siswa pindahan”
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……
45. Bagaimana cara Anda menyelesaikan masalah yang pernah Anda alami ? ‘’diisi jika siswa
pindahan”
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……