FORMAT PENGKAJIAN USIA SEKOLAH

USIA SEKOLAH
1. Berapa usia anak anda yang sekolah di Sekolah Dasar (SD) ?................................
2. Apa jenis kelamin anak anda?
a.Laki-laki b. Perempuan
3. Sekarang duduk di kelas berapa?
a. 1 SD c. 3 SD e. 5 SD
b. 2 SD d. 4 SD f. 6 SD
4. Bagaimana status pertumbuhan anak anda?
a. BB :
b. TB :
c. Lila :
d. Pemeriksaan fisik (head to toe) :............................................................
5. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
6. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas.. b. Proporsi ... c. Komposisi..............
8. Apakah keluarga mengetahui jenis makanan yang baik bagi anaknya?
a. Ya b. Tidak
9. Berapa uang jajan yang diberikan kepada anak anda?
a. < 500 rupiah c. > 1000 rupiah
b. 500-1000 rupiah
10. Apakah anak anda suka jajan diluar rumah ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, apa jenisnya? Sebutkan........................................................................
12. Apakah sudah mendapat imunisasi ulangan
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
14. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika ya, jenisnya
a. ISPA ( batuk, pilek ) d. Kulit
b. Diare e. Lain lain, sebutkan
c. Campak
16. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan h. Lain-lain, sebutkan..
17. Bagaimana sifat anak anda?
a. Mudah diatur c. Lain-lain, sebutkan..
b. Sulit diatur
18. Jika anak anda sulit di atur apa yang anda lakukan?..
19. Bagaimana cara anak anda belajar?
a. Les keluar rumah (sekolah, tempat les, dll)
b. Les di rumah (privat)
c. Diajari orang tua
d. Belajar sendiri
e. Lain-lain, sebutkan..
20. Apakah anak anda senang bermain?
a. Ya b. Tidak
21. Jika ya, sebutkan jenis permainannya?
a. Play Station (PS) d. Bermain kartu
b. Lompat tali e. Lain-lain, sebutkan
c. Monopoli
22. Dengan siapa anak bermain?
a. Teman laki-laki a. Ya b. Tidak
b. Teman perempuan 24. Dengan siapa anak anda
c. Orang tua mendapatpendampingan saat
d. Teman sebaya menggunakan ponsel ?
e. Teman lebih tua a. Orang tua
f. Teman lebih muda b. Teman
g. Lain-lain, sebutkan. c. Tidak ada
23. Apakah anak anda sudah
menggunakan ponsel?
25. Berapa kali anak anda menggosok
gigi?
a. 1 kali
b. 2 kali
26. Kapan saja anak anda menggosok
gigi?
a. Pagi hari
b. Pagi dan malam