DATA PESERTA DIDIK

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama : ………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………
Anak ke : ………………………………………………………
Di rumah tinggal dengan siapa saja : ………………………………………………………
Kondisi Orang tua : Keluarga utuh / cerai / yatim / yatim piatu
(coret salah satu)
B. PERKEMBANGAN FISIOLOGIS

Nama : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Berat Badan : ………………………………………………………
Tinggi Badan : ………………………………………………………
Warna Kulit : ………………………………………………………
Keistimewaan Fisik : o Kidal
o Sindaktili
o Minus
o Tunarungu
o Tunagrahita
o Tunawicara
o Tunanetra
o Tunadaksa
o Tidak ada

C. PERKEMBANGAN PSIKOLOGIS
1. KOGNITIF
a. Apakah nilai yang kamu dapat selama ini sudah memuaskan?
b. Apakah ada kesulitan saat kamu belajar?
c. Apakah materi yang disampaikan oleh guru mudah untuk dipahami?
d. Apakah selama ini kamu selalu aktif di kelas saat pembelajaran sedang
berlangsung?
e. Apakah kamu rajin masuk sekolah?
 2. PSIKOSOSIAL
Beri tanda  dengan jujur !

No Pernyataan SL KD TP

Saya suka bercerita tentang teman, sahabat, dan pacar pada

1
orangtua di rumah

2 Saya mempunyai pacar atau dekat dengan lawan jenis

3 Saya senang berpetualang dan berpergian secara mandiri

Saya ingin tampak sama dengan teman, baik cara berpakaian ,

4
gaya rambut, dll

5 Saya merasa cemas terhadap penampilan badan atau fisik saya

6 Saya memiliki geng atau kelompok

Saya lebih senang pergi dengan keluarga dari pada pergi

7
dengan teman- teman

Saya patuh terhadap aturan orang tua dan tidak pernah

8
memberontak

9 Saya percaya diri karena saya cantik/tampan

10 Saya ingin meninggalkan rumah dan hidup sendiri

Saya ingin bebas mengekspresikan perasaan pada orang yang

11
saya sukai tanpa ada ikut campur orang lain

12 Saya merasa siap untuk menjadi orang dewasa yang mandiri

Keterangan:
SL = Selalu
KD = Kadang-kadang
TP = Tidak Pernah

3. MORAL-EMOSIONAL
1. Apakah kamu sering bertengkar dengan temanmu?
2. Apakah kamu pernah membantu temanmu saat dalam kesulitan?
3. Saat melihat temanmu bertengkar, apakah kamu membantu melerai mereka?
4. Apakah kamu punya banyak teman di kelas?
5. Apakah kamu bersikap baik kepada teman di kelas?
D. MOTIVASI BELAJAR

No Pernyataan SL KD TP

1 Saya rajin ke sekolah terutama mata pelajaran yang saya sukai

Saya ragu dengan kemampuan yang saya miliki dalam
2
memahami penjelasan guru.
Saya senang mencari informasi yang berhubungan dengan
3
pelajaran, karena bisa memperkaya ilmu
4 Saya kurang memperhatikan pelajaran yang saya tidak senangi.
Saya hadir tepat waktu ketika belajar pada mata pelajaran yang
5
saya anggap gampang
Saya malas bertanya kepada guru kalau ada pelajaran yang
6
tidak saya mengerti.
Ketika ada pelajaran yang saya kurang pahami, saya bertanya
7
pada orang yang lebih mengerti
Saya menghabiskan sebagian besar waktu belajar untuk
8
bergosip dengan teman.
Saya percaya bisa mengerjakan setiap tugas yang diberikan
9
oleh guru.
Meskipun saya telah merencanakan untuk belajar sesuai jadwal
10
belajar, saya tetap malas untuk belajar
11 Bila saya mendapat kritikan dari teman, saya merasa putus asa
Jika seseorang menghambat aktivitas belajar saya, maka saya
12
akan mencari alternatif untuk mengatasi hambatan itu.
Keterangan:
SL = Selalu
KD = Kadang-kadang
TP = Tidak Pernah

Cara belajar sehari-hari : ………………………………………………………

• Waktu Belajar : Sore / malam / ……… (coret salah satu)

• Lama Belajar : …………….. menit

• Jam Mulai - selesai : ………………………………………………………

• Suasana Belajar : Rame / Sepi (coret salah satu)

• Alasan Belajar : ………………………………………………………

• Pelajaran yang disukai : ………………………………………………………

• Pelajaran yang kurang disukai : ………………………………………………………

 GAYA BELAJAR

o Lebih mudah mengingat yang dilihat daripada yang didengar

o Lebih suka membaca dan berbicara dengan suara keras
o Berbicara dengan penuh ekspresi

o Tidak mudah terganggu oleh keributan atau suara berisik

o Mudah terganggu oleh suara keributan atau berisik
o Belajar dengan menggunakan gerakan fisik

o Lebih suka membaca daripada dibacakan

o Lebih senang mendengarkan daripada membaca
o Lebih senang mendemonstrasikan daripada bercerita

o Lebih mementingkan penampilan

o Mengalami kesulitan untuk menuliskan sesuatu, tetapi sangat pandai dalam menceritakannya
o Menghafalkan sesuatu dengan cara berjalan atau melakukan langsung

o Sering menjawab pertanyaan dengan mengangguk atau menggelengkan kepala

o Lebih menyukai seni musik dibandingkan seni yang lainnya
o Menggunakan jari untuk menunjuk kata yang sedang dibaca

o lebih tertarik pada bidang seni lukis, pahat dan gambar daripada music
o Lebih mudah belajar dengan berdiskusi
o Lebih mudah belajar dengan praktek langsung

*Setiap baris wajib memilih minimal satu untuk diberi tanda 