1 Borang Soal Selidik Tingkah Laku

Nama : ………………………………………………………………….

Jantina :……………………………………………………………….

Bangsa /Agama : ………………………………………………………………….

Tarikh Lahir : ………………………………………………………………….

Tarikh : ………………………………………………………………….

Kelas : ………………………………………………………………….

Jenis Tingkah Laku Bermasalah: ……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

Selalu 2. Tiada 3. Kadang-kadang

BIL Jenis Tingkah Laku 1 2 3

A. Aktif (nakal)
1. Hiperaktif
2. Suka memukul
3. Suka mencubit
4. Cepat marah
5. Suka berkelahi
6. Suka bertumbuk
7. Suka mencederakan diri sendiri
8. Suka mencederakan orang lain
9. Suka merosakkan harta sendiri
10. Suka merosakkan harta orang lain
11. Suka mengejek kawan atau orang lain
12. Suka mengganggu kawan
13. Suka menjerit-jerit
14. Membaling benda-benda kepada kawan
15. Membaling buku dan lain-lain alat ke atas meja / lantai
16. Menggoyang-goyangkan badan
17. Mengetuk-ngetuk di tempat duduk
18. Menyanyi, bersiul, dan ketawa sendirian
19. Menggunakan bahasa kesat
20. Cuba menonjolkan diri untuk menarik perhatian

BIL Jenis Tingkah Laku 1 2 3

Masalah Emosi dan Sosial

1. Suka menghisap jari

2. Kelihatan sugul

3. Merasa takut dan cemas

4. Takut pada situasi baru

5. Terlalu malu dan kurang bergaul

6. Suka meminta perhatian

7. Suka berbohong

8. Suka mengambil barang orang

9. Tidak suka berkawan

10. Menyalahkan orang lain

11. Keluar dari tempat duduk tanpa meminta izin guru

12. Mengganggu apabila guru bercakap

13. Susah hendak bertenang dalam kelas selepas rehat

14. Tidak memberi kerjasama pada orang lain

15. Suka menceritakan perkara rekaan dan khayalan

16. Tidak suka pada rancangan yang diatur

17. Mengubah kerusi meja ke tempat lain tanpa izin

Borang Rekod Anekdot………………………………………

Pemerhati: …………………………………………………….

Tarikh pemerhatian : …………………………………………

Masa pemerhatian : …………………………………………

Nama pelajar : ………………………………………………..

Penerangan tentang kejadian:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Penerangan tentang lokasi/ latar belakang kejadian :

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Nota, cadangan dan langkah:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Tingkah laku sasaran:

……………………………………………………………………………………………………

Tandatangan: .........................................
Rekod Kekerapan ( Pemerhatian ......................................................)

Nama ……………………………………………………….

Jantina : ……………………………

Bangsa /Agama : …………………………….

Tarikh Lahir : …………………………….

Tarikh :……………………………

Kelas : ……………………………

Jenis Tingkah Laku Bermasalah: Aktif (nakal)

Tandakan ( / ) bagi ya atau( x ) bagi tidak

TINGKAH LAKU
LOKASI
Sela masa Aktiviti
Dalam kelas Aktiviti
Luar kelas
8.00-9.00 pg
9.00-10.00 pg
10.00-11.00
11 – 12 tgh
12 – 1 tgh
Kekrapan