LEMBAR IDENTITAS

I. IDENTITAS ANAK
Nama : …………………..…………………..………….
Nama Panggilan : …………………..…………………..………….
Tempat, tanggal lahir : …………………..…………………..………….
Jenis Kelamin : …………………..…………………..………….
Umur :…………………..tahun……………….bulan
Anak ke :…………………..dari……………….bersaudara
Asal TK :………………….. …………………..…………..

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : …………………..…………………..………….
Umur : …………………..…………………..………….
Pekerjaan Ayah : …………………..…………………..………….
Nama Ibu : …………………..…………………..………….
Umur : …………………..…………………..………….
Pekerjaan Ibu : …………………..…………………..………….
Alamat : …………………..…………………..………….
…………………..…………………..………….
No. Telepon : …………………..…………………..………….

III. RIWAYAT KESEHATAN ANAK

Berat badan : …………………..…………………..………….
Tinggi badan : …………………..…………………..………….
Golongan Darah : …………………..…………………..………….
Sakit yang Pernah : …………………..…………………..………….
Dialami (jika ada) : …………………..…………………..………….
Nama Orang Tua : …………………..…………………..………….

Nama Anak : …………………..…………………..………….

Jenis Kelamin : …………………..…………………..………….

Umur Anak : …………………..…………………..………….

PETUNJUK
Berilah tanda checklist (V) pada kolom yang sesuai dengan keadaan anak.
Keterangan :

SS : Sering Sekali
S : Sering
KD : Kadang-Kadang
JR : Jarang
TP : Tidak Pernah

NO Aspek SS S KD JR TP
I Emosi
1. Cengeng
2. Menangis sangat lama
3. Ngambek/mutung
4. Pandangan kosong
5. Emosi meledak (eksplosif)
6. Emosi datar/dingin
7. Manja
8. Emosi mudah berubah

II Sosial
1.Membantu teman
2. Memberi barang/makanan
3. Mengajak berbicara
4. Melindungi teman
5. Sikap peduli
6. Meminjamkan barang
7. Mengalah
8. Berbicara
Jumlah
NO Aspek SS S KD JR TP
III Kognitif
1. Memperhatikan Guru
2. Konsentrasi kelas
3. Mengerjakan tugas sampai tuntas
4. Dapat memahami instruksi guru
5. Memilih untuk membaca instruksi/perintah
tentang sesuatu daripada meminta seseorang
menjelaskan pada saya
6. Kelancaran menggunakan kata-kata
7. Siswa mendemonstrasikan hasil kerja/diskusi
di depan kelas
8. Mampu mengemukakan pendapat atau ide
9. Mandiri dalam mengerjakan tugas
IV Moral
1. Bersikap baik (diam, duduk, siap) dalam
berdoa
2. Memberi dan menjawab salam pada guru
3. Membuang sampah pada tempatnya
4. Menghargai pendapat orang lain
5. Mengucapkan terima kasih
6. Berjabat tangan/bersalaman saat bertemu
guru
7. Mematuhi tata tertib sekolah
8. Berbicara yang baik dan sopan
9. Mampu mengikuti pembelajaran yang baik
Jumlah

Skor diperoleh
Nilai= X 100
Skor maksimal
 DESKRIPSI DIRI ANAK

Nama Orang Tua : …………………..…………………..………….

Nama Anak : …………………..…………………..………….
Jenis Kelamin : …………………..…………………..………….
Umur Anak : …………………..…………………..………….

PETUNJUK
Isilah tempat yang tersedia di bawah ini dengan pernyataan mengenai diri anak Anda,
sehingga dapat diperoleh gambaran yang jelas tentang anak Anda. (Deskripsi dapat
berupa hobi, kebiasaan dan kepribadian anak Anda)

1. …………………..…………………..………….…………………..………………
2 …………………..…………………..………….…………………..………………
3 …………………..…………………..………….…………………..………………
4 …………………..…………………..………….…………………..………………
5 …………………..…………………..………….…………………..………………
6 …………………..…………………..………….…………………..………………
7 …………………..…………………..………….…………………..………………
8 …………………..…………………..………….…………………..………………
9 …………………..…………………..………….…………………..………………
10 …………………..…………………..………….…………………..…………….
11…………………..…………………..………….…………………..…………….
12…………………..…………………..………….…………………..…………….
13…………………..…………………..………….…………………..…………….
14…………………..…………………..………….…………………..…………….
15…………………..…………………..………….…………………..…………….
16…………………..…………………..………….…………………..…………….
17…………………..…………………..………….…………………..…………….
18…………………..…………………..………….…………………..…………….
19…………………..…………………..………….…………………..…………….
20…………………..…………………..………….…………………..…………….