ASESMEN DIAGNOSTIK NON KOGNITIF

SEMESTER I TAHUN AJARAN 2023 / 2024

A. DATA DIRI SISWA

Isilah data diri di bawah ini sesuai dengan kondisimu sebenarnya.

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………

Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : P / L (lingkari jawabanmu)
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………
No handphone siswa : ……………………………………………………………………………………………………………
No handphone orang tua : ………………………………………………………………………………………………………
Anak ke : ……… dari ………. bersaudara
Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………
Nama Kakak : ……………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Kakak : ……………………………………………………………………………………………………………
Nama Adik : ……………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Adik : ……………………………………………………………………………………………………………
Nama Wali : ……………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………
Jenis Rumah : milik pribadi / kontrak (lingkari jawabanmu)
Orang yang tinggal di rumah : ……………………………………………………………………………………………….
Tinggal dengan siapa : ……………………………………………………………………………………………………………
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………………………………………………………
Transportasi ke Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………
Jarak rumah ke sekolah : dekat / sedang / jauh (lingkari jawabanmu)
B. PROFIL BELAJAR
a. SOSIAL EMOSIONAL

No Faktor Jawaban
1 Bahasa
Tuliskan Bahasa apa saja
yang dipakai di rumah

2 Budaya
Tuliskan budaya apa yang
berpengaruh di keluargamu
(Budaya Jawa, Madura, dll)

3 Kesehatan
Tuliskan riwayat penyakit
berat yang pernah kamu
derita (TBC, Jantung, dll)

4 Kondisi Keluarga
Centang pilihan jawaban yang sesuai dengan apa yang kamu rasakan
No Faktor Ya Tidak Kadang
a. Aku sayang ayah
b. Aku sayang ibu
c. Aku sayang Kakak
d. Aku sayang adik
e. Aku malu dengan pekerjaan ayah atau ibuku
f. Keluargaku sangat menyayangi aku
g. Keluargaku selalu siap membantu waktu aku kesulitan
h. Aku diberi uang saku yang cukup setiap hari
i. Aku sering diajak mengobrol dengan keluargaku
j. Keluargaku sering menyakiti hatiku
k. Keluargaku sering menyediakan waktunya buatku
l. Aku diantar dan dijemput oleh keluargaku
m. Aku suka cara keluargaku mendidikku
n. Aku lebih senang bermain dengan temanku daripada
keluargaku
o. Temanku memberikan pengaruh yang baik buatku
p. Temanku memberi pengaruh yang kurang baik buatku
5 Kondisi Khusus
Tuliskan Cita-Citamu dan apa
yang ingin kamu lakukan
ketika kamu sudah dewasa
nanti
b. GAYA BELAJAR

No Pertanyaan Ya Tidak Kadang

1 Aku dapat belajar baik jika tenang dan tidak berisik
2 Aku dapat belajar dengan mendengarkan musik
3 Aku senang belajar dan mengerjakan tugas di meja dan
kursiku
4 Aku senang mengerjakan tugas dengan tiduran atau duduk
di lantai
5 Aku senang belajar dengan bergerak dan berlari-lari
6 Aku belajar keras demi untuk diriku sendiri
7 Aku belajar keras demi orangtuaku dan guruku
8 Aku akan mengerjakan tugas sampai semuanya selesai dan
komplit tidak tertinggal suatu apa pun
9 Aku mudah frustasi dan menyerah jika tugasnya sulit
10 Ketika mengerjakan tugas, aku akan mulai dari yang paling
mudah dulu
11 Ketika mengerjakan tugas, aku mengerjakan dengan urut
nomor walau dimulai dari yang susah dulu
12 Aku suka mengerjakan tugasku sendiri
13 Aku suka mengerjakan tugas dengan berkelompok
14 Aku suka mengerjakan tugas tanpa batas waktu dalam
menyelesaikannya (misalnya: “ibu beri waktu 10 menit”)
15 Aku senang belajar di sekolah
16 Aku senang mengerjakan PR langsung saat pulang sekolah
17 Aku senang mengerjakan PR pada malam hari
18 Aku senang belajar di dalam kelas
19 Aku senang belajar di luar kelas saat di sekolah
20 Aku senang belajar dengan cahaya yang terang
21 Aku senang belajar dengan cahaya yang remang-remang
22 Aku senang belajar dengan menghafal
23 Aku senang belajar dengan cara melakukan praktek

c. KEPINTARAN MAJEMUK

No Pertanyaan Ya Tidak Kadang

1 Aku senang kegiatan yang membutuhkan fisik (olahraga,
menari, dll)
2 Aku senang melakukan kegiatan yang tidak banyak
membutuhkan fisik (menonton, memasak, menjahit)
3 Aku senang jika bisa memimpin teman-temanku di kelas
4 Aku senang menulis buku harian, puisi dan cerpen
5 Aku senang berpidato
6 Aku senang dengan hitung menghitung
7 Aku senang menanam tanaman
8 Aku senang merawat hewan
9 Aku senang jika penampilanku selalu rapi
10 Aku tidak masalah jika penampilanku tidak rapi
11 Aku senang menggambar dan merancang ruangan, baju dll
12 Aku senang sekali mendengarkan musik
13 Aku bisa memainkan beberapa alat musik
C. MINAT
a. HOBI

Tuliskan Hobimu (kegiatan

favoritmu) saat waktu luang

b. KESUKAAN

Tuliskan hal-hal apa saja

yang kamu sukai (bisa hal
yang berhubungan dengan
teman, dengan kebiasaan,
dengan opini, dll)

c. TIDAK SUKA

Tuliskan hal-hal apa saja

yang tidak kamu sukai