SMP INTENSIF AL-MUSTHOFA

ISLAMIC BOARDING SCHOOL

FORMULIR PENDAFTARAN

KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Foto Copy KK (1 Lembar)

2. Foto Copy Akta Kelahiran (1 Lembar)

3. Pas Foto 3 x 4 (3 Lembar)

4. Foto Copy Ijazah (1 Lembar)

5. Foto Copy KTP Orang Tua (1 Lembar)

6. Foto Copy Surat Nikah Orang Tua (1 Lembar)

7. Foto Copy Legalisir SKHUN (1 Lembar)

Jl. Raya Sumberayu Desa Kedungringin Kecamatan Muncar

Kabupaten Banyuwangi 67282
 DATA MURID
I. DATA ANAK
1. Nama Lengkap (sesuai akta) : ................................................................................................................................
2. Nama Panggilan :…….......................................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir :……………........................................................................................................
4. Jenis Kelamin : (…….) Laki-Laki (…….) Perempuan
5. Agama : (…….) Islam (…….) Non Islam
6. Kewarganeraan : (…….) WNI (…….) WNA, ................................
7. Tinggal Bersama : (…….) Orang Tua (…….) Wali
8. Bahasa Sehari-hari di rumah : (…….) Indonesia (…….) Jawa, .................................
9. Anak Ke : ………………… Dari ……………………..Saudara
10. Keadaan Murid : (…….) Ayah Ibu (…….) Yatim Piatu (…….) Yatim
11. Status Anak dalam Keluarga : (…….) Anak Kandung (…….) Anak Asuh (…….) Anak Angkat
12. Asal Sekolah :………..................................................................................................................
Nama Sekolah : …………............................................................................................................
Alamat Sekolah : ……….................................................................................................................
Telepon : ……….................................................................................................................
Masuk Tahun : …………............................................................................................................
Lulus Tahun : …………….......................................................................................................
13. Bertempat Tinggal : (…….) Orang Tua (…….) Asrama (…….) Kost

II. DATA ORANG TUA

NO URAIAN AYAH IBU
1. Nama Lengkap
2 Tempat, Tanggal Lahir
3 Agama
4 Kewarganeraan
5 Pendidikan Terakhir
6 Jurusan
7 Alamat Rumah
8 Status Tempat Tinggal
9 Telepon Rumah
10 Nama Instansi
11 Jabatan
12 Pangkat/Golongan
13 Penghasilan Per-bulan
14 Alamat Kantor
15 Telepon Kantor
16 Nomor handphone
17 Email
III. IDENTITAS ANAK
A. Data Kesehatan Anak

1. Berat/Tinggi Badan : …………………… kg ………………… cm.

2. Golongan Darah : (…….) A (…….) B (…….) AB (…….) O

3. Kelainan PadaTubuh Yang Disebabkan Kasus:

JenisPenyakit/CacatTubuh Usia Lamanya

4. Penglihatan : (…….) Normal (…….) Berkacamata

5. Pendengaran : (…….) Normal (…….) Kurang Peka Suara

6. Penampilan : (…….) Koordinasi Gerakan Terkendali

: (…….) Koordinasi Gerakan Kurang Terkendali

B. Saudara Kandung
NO Nama L/P Pendidikan Kelas
1
2
3
4
5

C. Prestasi Yang Pernah Diraih

NO JenisPrestasi Tahun Penyelenggara Kelas
1
2
3
4

IV. POTENSI PEMBELAJARAN ANAK

1. Belajar membaca Al-Qur’an : (…..) Sudah pernah (…..) Belum Pernah
- Buku yang digunakan : (…..) Al-Hidayah (…..) Qiroati (…..) Lain”
2. Pencapaian belajar Al-Qur’an : (…..) Jilid 1 (…..) Jilid 2 (…..) Lain”
3. Kemampuan memahami : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
4. Kemampuan mengingat : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
5. Suka bertanya/berfikir kritis : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
6. Senang membaca : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
7. Konsentrasi : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
 8. Minat terhadap beragam aktifitas : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
9. Kemampuan komunikasi : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
10. Cermat komunikasi : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
11. Rasa ingin tahu : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
12. Suka keindahan : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
13. Kemampuan imajinasi : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
14. Terbuka menyatakan pendapat : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
15. Memiliki ide-ide orisinil : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
16. Bekerja dan beraktifitas sendiri : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
17. Senang mencoba hal-hal baru : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
18. Memiliki rasa humor : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
19. Tidak mudah putus-asa : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
20. Banyak membutuhkan dorongan : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
21. Beraktifitas penuh semangat : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
22. Bicaramasalah orang dewasa : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
23. Kuat mempertahankan pendapat : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik
24. Tertantang menyelesaikan masalah : (…..) Kurang (…..) Cukup (…..) Baik

V. DATA TENTANG PERILAKU ANAK DI RUMAH

A. IBADAH SEHARI-HARI
(Cara pengisian : a. Sangat Sering b. Sering c. Jarang d. Tidak Pernah)
1. Mau berlatih sholat limawaktusetiaphari : a. b. c. d.
2. Belajar mengaji setiap hari : a. b. c. d.
3. Berlatih membaca Basmalah setiap memulai pekerjaan : a. b. c. d.
4. Berlatih membaca Hamdalah ketika selesaime lakukan pekerjaan : a. b. c. d.
5. Memberi salam setiap akan pergi dan ketika masuk kerumah : a. b. c. d.
6. Berdoa sebelum dan sesudah makan : a. b. c. d.
7. Berdoa sebelum dan sesudah bangun tidur : a. b. c. d.
8. Berdoa sebelum dan sesudah keluar dari kamar mandi : a. b. c. d.

B. AFEKSI DAN SELF CHARACTER

(Cara pengisian : a. Sangat Sering b. Sering c. Jarang d. Tidak Pernah)
1. Merasakan disayang dan dicintai oleh orang tua : a. b. c. d.
2. Mencintai dan menyayangi orang tua : a. b. c. d.
3. Berkata dan bersikap sopan kepada orang tua : a. b. c. d.
4. Senang membantu pekerjaan orang tua : a. b. c. d.
5. Senang berada diantarasaudara (laki-laki/perempuan, dsb) : a. b. c. d.
6. Saling mengasihi dan menyayangi kakak dan adik : a. b. c. d.
7. Merasa senang berkumpul dengan teman sebaya : a. b. c. d.
8. Berkomunikasi dengan teman sebaya dengan baik di rumah : a. b. c. d.
9. Mudah memberi maaf pada orang lain : a. b. c. d.
10. Cepat/mau meminta maaf pada orang lain : a. b. c. d.
 11. Menerima dan melayani tamu sebaya/orang lain : a. b. c. d.
12. Sopan santun bila diajak bertemu : a. b. c. d.
13. Sayang terhadap binatang peliharaan : a. b. c. d.
14. Senang memelihara tanaman : a. b. c. d.
15. Mau mengucapkan terimakasih atas jasa orang lain : a. b. c. d.
16. Mudah diberi pengertian oleh orang tua : a. b. c. d.

C. KEMANDIRIAN
(Cara pengisian : a. Sangat Sering b. Sering c. Jarang d. Tidak Pernah)
1. Mau membantu merapikan tempat tidurnya : a. b. c. d.
2. Rutin menggosok gigi : a. b. c. d.
3. Mengambil alat-alat makan/minum sendiri tanpa dibantu : a. b. c. d.
4. Mau melakukan kegiatan kebersihan/buang sampah pada tempatnya: a. b. c. d.
5. Mampumakan sendiri, teratur dan tidak tercecer : a. b. c. d.
6. Mampu menceritakan pengalamannya : a. b. c. d.
7. Berprakarsa untuk belajar dan bermain sendiri : a. b. c. d.
8. Dapat mengembalikan/membereskan alat permainannya sendiri : a. b. c. d.
9. Dapat disuruh untuk melakukan pekerjaan : a. b. c. d.
10. Dapat membantu orang tua : a. b. c. d.

D. LAIN-LAIN
1. Kegiatan yang paling/sering disukai anak-anak sehari-hari di rumah:
a. .......................................................................................................................................................................................
b. ………………………….....................................................................................................................................
c, ………………………...........................................................................................................................................
2. Kegiatan yang paling tidak disukai anak di rumah:
a. .......................................................................................................................................................................................
b. ………………………….....................................................................................................................................
c, ………………………...........................................................................................................................................

3. Kebiasaan baik dan terpuji yang sering dilakukan di rumah:

a. .......................................................................................................................................................................................
b. ………………………….....................................................................................................................................
c, ………………………...........................................................................................................................................
4. Kebiasaan kurang baik yang sering dilakukan di rumah:
a. .......................................................................................................................................................................................
b. ………………………….....................................................................................................................................
c, ………………………...........................................................................................................................................
5. Bapak/ibu memberi pujian/hadiah kepada anak, apabila dia:
a. .......................................................................................................................................................................................
b. ………………………….....................................................................................................................................
c, ………………………...........................................................................................................................................
 6. Bapak/ibu memberi hukuman/peringatan kepada anak, apabila dia:
a. .......................................................................................................................................................................................
b. ………………………….....................................................................................................................................
c, ………………………...........................................................................................................................................
7. Bagaimanacara Bapak/Ibu memberikan hukuman kepada anak:
a. .......................................................................................................................................................................................
b. ………………………….....................................................................................................................................
c, ………………………...........................................................................................................................................
8. Bagaimana kebiasaan Bapak/Ibu sekeluarga dalam merayakan hari istimewa (ulang tahun anak
misalnya)?
a. .......................................................................................................................................................................................
b. ………………………….....................................................................................................................................
c, ………………………...........................................................................................................................................
9. Menurut pengamatan Bapak/Ibu, bagaimana ciri/watak/karakteranak-anak sehari-hari:
a. .......................................................................................................................................................................................
b. ………………………….....................................................................................................................................
c, ………………………...........................................................................................................................................
10. Harapan Bapak/Ibu kepada anak saat ini?
a. .......................................................................................................................................................................................
b. ………………………….....................................................................................................................................
c, ………………………...........................................................................................................................................
VI. ALASAN MEMASUKKAN KE SEKOLAH SMP INTENSIF AL-MUSTHOFA
(…..) Menginginkan anak kami menjadi sholih dan sholihah
(…..) Mendapatkan pendidikan berimbang antara ilmu agama dan ilmu pengetahuan
(…..) Memperoleh prestasi akademik yang tinggi
(…..) Memperoleh dasar ilmu agama yang kuat
(…..) Lainnya ……………………………………………………………………………………….

VII. KEAHLIAN YANG DAPAT DISINERGIKAN DALAM RANGKA MENGEMBANGKAN PENDIDIKAN AL-
MUSTHOFA ISLAMIC BOARDING SCHOOL
(…..) Pemerintah (…..) Pendidikan &Pelatihan (…..) Bisnis &Kewirausahaan
(…..) Peningkatan SDM (…..) Riset dan Pengembangan (…..) Lainnya: ………………..

FORM DIBAWAH INI HARUS DIISI OLEH SISWA

VIII. IMPIAN DAN CITA-CITA

1. Apa cita-cita ananda?
……………………………………………………………………………………………………..
2. Mengapa anda harus mencapai cita-cita tersebut?
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
3. Bagaimana cara/usaha anda untuk mencapai cita-cita tersebut?
 ………………………………………………………………………………………………………
IX. EKSTRAKURIKULER
1. Ekstrakurikuler apa yang ingin anda ikuti di SMP Al-Musthofa?
a. Jurnalistik
b. Kegiatan Ilmiah Remaja
c. Desain Digital danAnimasi
d. Math and Science Club
e. Teater
f. Public Speaking

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

PENYERAHAN MURID
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Orang Tua / Wali :___________________________________________________________

Asal Daerah :___________________________________________________________

Agama :___________________________________________________________

Pekerjaan :___________________________________________________________

Status terhadap anak :___________________________________________________________

Alamat rumah :___________________________________________________________

:___________________________________________________________

No. Telp / HP :___________________________________________________________

Email :___________________________________________________________

Dengan ikhlas menyerahkan anak kami:

Nama :___________________________________________________________

Tempat, Tangga lLahir :___________________________________________________________

Asal Sekolah :___________________________________________________________

Untuk di didik di : SMP Intensif Al-Musthofa Islamic Boarding School

Demikian pernyataan ini kami buta, selanjutnya:

1. Kami sanggup mematuhi segala tata tertib dan peraturan yang berlaku di SMP Intensif Al-Musthofa

Kedungringin - Muncar - Banyuwangi.

2. Akan menyelesaikan seluruh permasalahan anak dengan Yayasan Pesantren Islam dan Sosial Al-

Musthofa Kedungringin - Muncar – Banyuwangi secara kekeluargaan.

Kedungringin, ……./………………………./20……

Yang Bersangkutan

(………………………………………………….)