NO. INDUK SISWA SEKOLAH : NO.

INDUK SISWA NASIONAL :

I. SISWA :
1. Nama : …………………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
4. Anak Ke : …………………………………………………………………………………
Foto 5. Jumlah Saudara : Kandung : …………………………………………….. orang
Tiri : …………………………………………….. orang
3x4
6. Alamat : …………………………………………………………………………………

II. ORANG TUA/WALI :

7. Nama Orang Tua : Ayah : ……………………………………………………………………..
Ibu : ……………………………………………………………………..
Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : ……………………………….. Ibu : ………………………
9. Pekerjaan Orang Tua : Ayah : ……………………………….. Ibu : ………………………
10. Agama : Ayah : ……………………………….. Ibu : ………………………
11. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………
12. Nama Wali : …………………………………………………………………………………
13. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………………………………
14. Agama Wali : …………………………………………………………………………………
15. Alamat Wali : …………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………

III. PERKEMBANGAN SISWA :

16. Dari Madrasah/Sekolah : …………………………………………………………………………………
17. Tanggal : …………………………………………………………………………………
18. Surat Pindah : …………………………………………………………………………………
19. No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : …………...………...…………...………...…………...………
20. Keadaan Jasmani :
a Tahun
Foto b Berat badan (kg)
3x4 c Tinggi badan (cm)
d Penyakit
e Kelainan Jasmani

IV. PERKEMBANGAN KEPRIBADIAN :

Jenis Tahun Pelajaran …… / …… …… / …… …… / ……
Cap tiga jari kiri Perkembangan Kelas …. …. ….
NO
Kepribadian Nilai Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat
Semester Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2
1 Pembiasaan ibadah
2 Pembiasaan berdoa
3 Jujur dan amanah
4 Kebersihan dan kerajinan
5 Kreatif dan percaya diri
6 Tanggung jawab dan disiplin
7 Kerjasama dan suka menolong
8 Syukur dan sabar
9 Sopan dan menghargai

Jenis Tahun Pelajaran …… / …… …… / …… …… / ……

Perkembangan Kelas …. …. ….
NO
Kepribadian Nilai Nilai Predikat Nilai Predikat Nilai Predikat
Semester Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2
1 Pembiasaan ibadah
2 Pembiasaan berdoa
3 Jujur dan amanah
4 Kebersihan dan kerajinan
5 Kreatif dan percaya diri
6 Tanggung jawab dan disiplin
7 Kerjasama dan suka menolong
8 Syukur dan sabar
9 Sopan dan menghargai