YAYASAN AN-NABA JAWA TENGAH

AN NABA QUR’ANIC SCHOOL (NQS) CILACAP

Sekretariat : Jl. Lingkar Timur RT 01 RW 13 Tegalkamulyan Cilacap
e-mail: annabasekolah@gmail.com
Telp. 0282 - 5567068

SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
TAHUN AJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Orang Tua / Wali Santri dari :

Nama Lengkap : .................................................................................................................................

Tanggal Lahir : .................................................................................................................................
Kelas : .................................................................................................................................

Bersedia mengizinkan putra/putri kami mengikuti kegiatan ekstrakurikuler :

Beri tanda centang pada kolom kosong paling kiri!

Renang
Memanah
Karate
Bulutangkis

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami orang tua/wali santri bersedia menaati segala peraturan dari pelatih dan penyelenggara kegiatan
Ekstrakurikuler.
2. Kami orang tua/wali santri bersedia untuk bermusyawarah dengan pihak pelatih dan penyelenggara jika pada
saat kegiatan Ekstrakurikuler berlangsung terjadi permasalahan atau hal-hal yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

*Catatan :
- Pilihan Ekstrakurikuler hanya boleh memilih satu.
- Pemilihan Ekstrakurikuler tidak boleh ganti sebelum jangka waktu minimal satu semester.

Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali Santri

(___________________)

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : ........................................................................................................

Kelas : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
No. HP : ........................................................................................................
Ekskul yang dipilih : Renang Karate

Memanah Bulutangkis
 YAYASAN AN-NABA JAWA TENGAH
AN NABA QUR’ANIC SCHOOL (NQS) CILACAP
Sekretariat : Jl. Lingkar Timur RT 01 RW 13 Tegalkamulyan Cilacap
e-mail: annabasekolah@gmail.com
Telp. 0282 - 5567068

MOU
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
(Nota kesepahaman dengan ASKI)
Antara An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap dengan ASKI

Pada hari ini, tanggal 2023 telah ditanda tangani kesepakatan (MOU) antara kedua
belah pihak :

Nama : Fakhrudin, S. Ak.

Jabatan : Kepala Sekolah An Naba Qur’anic School Cilacap
Selaku Kepala Sekolah An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap, yang kemudian disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : Hesti Siamsih, S.E.

Jabatan : Pelatih ASKI (Akademi Seni Bela Diri Karate Indonesia)
Alamat : Jl. Baruna Tengah Raya No. 47 Perum Tegal Asri
Dalam hal ini selaku Pelatih dan Penanggungjawab kegiatan Dojo (tempat latihan karate) di
lingkungan An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap yang kemudian disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak mengadakan kerja sama dalam penyelenggaraan latihan karate di
lingkungan An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kegiatan karate tidak mengganggu kegiatan belajar mengajar di sekolah.

2. Kegiatan tersebut melibatkan orang tua dan guru.
3. Honorarium (fee) yang diberikan yaitu Rp 100.000,00 / pelatih untuk satu kali pertemuan.
4. Durasi waktu untuk 1 x pertemuan = 90 menit.
5. Tempat pelaksanaan kegiatan di An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap.
6. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu satu semester yaitu mulai bulan …………
sampai ………… 2023.
7. Jika pelatih berhalangan hadir, dimohon konfirmasi terlebih dahulu dan mengatur waktu untuk
hari pengganti
8. Jika pada saat kegiatan ekstrakurikuler berlangsung terjadi kecelakaan pada peserta, pelatih, dan
guru pendamping ekstrakurikuler maka menjadi tanggung jawab bersama dan dimusyawarahkan
bersama.
9. Apabila nantinya ada perubahan atau penyesuaian ketentuan yang ada di nota kesepahaman ini
maka akan dimusyawarahkan bersama dan tidak ada keputusan sepihak.

Cilacap, 2023

Pihak Kesatu Pihak Kedua Mengetahui

Kepala Sekolah NQS Pelatih Pemkab ASKI CILACAP
Ketua Harian

Fakhrudin, S. Ak. Hesti Siamsih, S.E. Agil Lastono

 YAYASAN AN-NABA JAWA TENGAH
AN NABA QUR’ANIC SCHOOL (NQS) CILACAP
Sekretariat : Jl. Lingkar Timur RT 01 RW 13 Tegalkamulyan Cilacap
e-mail: annabasekolah@gmail.com
Telp. 0282 - 5567068

MOU
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
(Nota kesepahaman dengan Pelatih Renang)
Antara An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap dengan Pelatih Renang Putra

Pada hari ini, tanggal 2023 telah ditanda tangani kesepakatan (MOU) antara kedua belah
pihak :

Nama : Fakhrudin, S. Ak.

Jabatan : Kepala Sekolah An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap
Selaku Kepala Sekolah An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap, yang kemudian disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : Joko Purwanto

Jabatan : Pelatih Renang Putra
Alamat : Jl. Nyamplung RT. 05 RW. 07 Tritih Kulon
Dalam hal ini selaku Pelatih dan Penanggungjawab kegiatan Renang di lingkungan An Naba Qur’anic
School (NQS) Cilacap yang kemudian disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak mengadakan kerja sama dalam penyelenggaraan latihan renang di
lingkungan An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kegiatan renang tidak mengganggu kegiatan belajar mengajar di sekolah.

2. Kegiatan tersebut melibatkan orang tua dan guru.
3. Honorarium (fee) yang diberikan yaitu Rp 200.000,00 / pelatih untuk satu kali pertemuan.
4. Durasi waktu untuk 1 x pertemuan yaitu 150 menit dengan rincian sebagai berikut :
08.00 - 08.30 : Pemanasan
08.30 - 10.00 : Materi
10.00 - 10.30 : Pengawasan bermain dan mandi
5. Tempat pelaksanaan kegiatan di Kolam Renang Tirta yang terletak di Jalan Rinjani Cilacap.
6. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu satu semester yaitu mulai bulan bulan
………… sampai ………… 2023.
7. Jika pelatih berhalangan hadir, dimohon konfirmasi terlebih dahulu dan mengatur waktu untuk
hari pengganti.
8. Jika pada saat kegiatan ekstrakurikuler berlangsung terjadi kecelakaan pada peserta, pelatih, dan
guru pendamping ekstrakurikuler maka menjadi tanggung jawab bersama dan dimusyawarahkan
bersama.
9. Apabila nantinya ada perubahan atau penyesuaian ketentuan yang ada di nota kesepahaman ini
maka akan dimusyawarahkan bersama dan tidak ada keputusan sepihak.

Cilacap, 2023
Pihak Kesatu Pihak Kedua
Kepala Sekolah NQS Pelatih

Fakhrudin, S. Ak. Joko Purwanto

 YAYASAN AN-NABA JAWA TENGAH
AN NABA QUR’ANIC SCHOOL (NQS) CILACAP
Sekretariat : Jl. Lingkar Timur RT 01 RW 13 Tegalkamulyan Cilacap
e-mail: annabasekolah@gmail.com
Telp. 0282 - 5567068

MOU
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
(Nota kesepahaman dengan Pelatih Renang)
Antara PKBM An Naba Cilacap dengan Pelatih Renang Putri

Pada hari ini, tanggal 2023 telah ditanda tangani kesepakatan (MOU) antara kedua belah
pihak :

Nama : Fakhrudin, S. Ak.

Jabatan : Kepala Sekolah An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap
Selaku Kepala Sekolah An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap, yang kemudian disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : Magfirah Rizky Rulinda

Jabatan : Pelatih Renang Putri
Alamat : Perum BKD Jalan Ketapang 2 B 180
Dalam hal ini selaku Pelatih dan Penanggungjawab kegiatan Renang di lingkungan An Naba Qur’anic
School (NQS) Cilacap yang kemudian disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak mengadakan kerja sama dalam penyelenggaraan latihan renang di
lingkungan An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kegiatan renang tidak mengganggu kegiatan belajar mengajar di sekolah.

2. Kegiatan tersebut melibatkan orang tua dan guru.
3. Honorarium (fee) yang diberikan yaitu Rp 100.000,00 / pelatih untuk satu kali pertemuan.
4. Durasi waktu untuk 1 x pertemuan yaitu 150 menit dengan rincian sebagai berikut :
08.00 - 08.30 : Pemanasan
08.30 - 10.00 : Materi
10.00 - 10.30 : Pengawasan bermain dan mandi
5. Tempat pelaksanaan kegiatan di Sentul Waterpark yang terletak di Jalan Gatot Subroto Cilacap.
6. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu satu semester yaitu mulai bulan bulan
………… sampai ………… 2023.
7. Jika pelatih berhalangan hadir, dimohon konfirmasi terlebih dahulu dan mengatur waktu untuk
hari pengganti.
8. Jika pada saat kegiatan ekstrakurikuler berlangsung terjadi kecelakaan pada peserta, pelatih, dan
guru pendamping ekstrakurikuler maka menjadi tanggung jawab bersama dan dimusyawarahkan
bersama.
9. Apabila nantinya ada perubahan atau penyesuaian ketentuan yang ada di nota kesepahaman ini
maka akan dimusyawarahkan bersama dan tidak ada keputusan sepihak.

Cilacap, 2023
Pihak Kesatu Pihak Kedua
Kepala Sekolah NQS Pelatih

Fakhrudin, S. Ak. Magfirah Rizky Rulinda

 YAYASAN AN-NABA JAWA TENGAH
AN NABA QUR’ANIC SCHOOL (NQS) CILACAP
Sekretariat : Jl. Lingkar Timur RT 01 RW 13 Tegalkamulyan Cilacap
e-mail: annabasekolah@gmail.com
Telp. 0282 - 5567068

MOU
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
(Nota kesepahaman dengan Pelatih Memanah)
Antara An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap dengan Pelatih Memanah

Pada hari ini, tanggal 2023 telah ditanda tangani kesepakatan (MOU) antara kedua
belah pihak :

Nama : Fakhrudin, S. Ak.

Jabatan : Kepala Sekolah An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap
Selaku Kepala Sekolah An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap, yang kemudian disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : Nadia Qoribatul 'Ulya

Jabatan : Pelatih Memanah
Alamat :
Dalam hal ini selaku Pelatih dan Penanggungjawab kegiatan Memanah di lingkungan An Naba Qur’anic
School (NQS) Cilacap yang kemudian disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak mengadakan kerja sama dalam penyelenggaraan latihan memanah di
lingkungan An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kegiatan memanah tidak mengganggu kegiatan belajar mengajar di sekolah.

2. Kegiatan tersebut melibatkan orang tua dan guru.
3. Honorarium (fee) yang diberikan yaitu Rp 100.000,00 / pelatih untuk satu kali pertemuan.
4. Durasi waktu untuk 1 x pertemuan = 90 menit.
5. Tempat pelaksanaan kegiatan di An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap.
6. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu satu semester yaitu mulai bulan …………
sampai ………… 2023.
7. Jika pelatih berhalangan hadir, dimohon konfirmasi terlebih dahulu dan mengatur waktu untuk
hari pengganti.
8. Jika pada saat kegiatan ekstrakurikuler berlangsung terjadi kecelakaan pada peserta, pelatih, dan
guru pendamping ekstrakurikuler maka menjadi tanggung jawab bersama dan dimusyawarahkan
bersama.
9. Apabila nantinya ada perubahan atau penyesuaian ketentuan yang ada di nota kesepahaman ini
maka akan dimusyawarahkan bersama dan tidak ada keputusan sepihak.

Cilacap, 2023
Pihak Kesatu Pihak Kedua
Kepala Sekolah NQS Pelatih

Fakhrudin, S. Ak. Nadia Qoribatul 'Ulya

 YAYASAN AN-NABA JAWA TENGAH
AN NABA QUR’ANIC SCHOOL (NQS) CILACAP
Sekretariat : Jl. Lingkar Timur RT 01 RW 13 Tegalkamulyan Cilacap
e-mail: annabasekolah@gmail.com
Telp. 0282 - 5567068

MOU
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
(Nota kesepahaman dengan Pelatih Bulutangkis)
Antara An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap dengan Pelatih Bulutangkis

Pada hari ini, tanggal 2023 telah ditanda tangani kesepakatan (MOU) antara kedua
belah pihak :

Nama : Fakhrudin, S. Ak.

Jabatan : Kepala Sekolah An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap
Selaku Kepala Sekolah An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap, yang kemudian disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : Fajar Yulianto

Jabatan : Pelatih Bulutangkis
Alamat :
Dalam hal ini selaku Pelatih dan Penanggungjawab kegiatan Bulutangkis di lingkungan An Naba
Qur’anic School (NQS) Cilacap yang kemudian disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak mengadakan kerja sama dalam penyelenggaraan latihan bulutangkis di
lingkungan An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kegiatan bulutangkis tidak mengganggu kegiatan belajar mengajar di sekolah.

2. Kegiatan tersebut melibatkan orang tua dan guru.
3. Honorarium (fee) yang diberikan yaitu Rp 100.000,00 / pelatih untuk satu kali pertemuan.
4. Durasi waktu untuk 1 x pertemuan = 90 menit.
5. Tempat pelaksanaan kegiatan di An Naba Qur’anic School (NQS) Cilacap.
6. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu satu semester yaitu mulai bulan …………
sampai ………… 2023.
7. Jika pelatih berhalangan hadir, dimohon konfirmasi terlebih dahulu dan mengatur waktu untuk
hari pengganti
8. Jika pada saat kegiatan ekstrakurikuler berlangsung terjadi kecelakaan pada peserta, pelatih, dan
guru pendamping ekstrakurikuler maka menjadi tanggung jawab bersama dan dimusyawarahkan
bersama.
9. Apabila nantinya ada perubahan atau penyesuaian ketentuan yang ada di nota kesepahaman ini
maka akan dimusyawarahkan bersama dan tidak ada keputusan sepihak.

Cilacap, 2023
Pihak Kesatu Pihak Kedua
Kepala Sekolah NQS Pelatih

Fakhrudin, S. Ak. Fajar Yulianto