CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT

KELUARGA PENCAK SILAT NUSANTARA

KECAMATAN TIRTAJAYA
Jl. Raya Kutaampel – Kec. Batujaya – Kab. Karawang 41354
Email : kpsnusantarasmansaba@gmail.com

Karawang, 13 November 2023

Nomor : 002/KPS N – TIRTAJAYA/XI/2023

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.
Ibu/ Bapak Guru SMA Negeri 1 TIRTAJAYA
Di Tempat.

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam Olahraga, Disampaikan dengan hormat, Sehubungan deangan kejuaraan “KEJURNAS
PENCAK SILAT UNJ MARTIAL ART COMPETITION 2023” kami memanggil Atlet yang
masuk dalam tim sebagaimana untuk melaksankan persiapan latihan. Dengan ini kami sampaikan
permohonan izin/dispensasi untuk meninggalkan Kegiatan Sekolah, selama kejuaraan tersebut
akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat – Sabtu

Tanggal : 15 – 16 Desember 2023
Tempat : Gor Ciracas Jakarta Timur
Maka dari itu kami memberikan dispensasi kepada :

No. NAMA LENGKAP JURUSAN KELAS

1. JAMILAH - X

Demikian surat ini kami buat, Atas perhatian dan kerjasamanya Bapak/Ibu Guru kami ucapkan
terimakasih.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Pelatih
Cabang Olahraga Pencak Silat
SMAN 1 Batuajaya

Badru Maulana
NPM. 2210631070009