LEMBAGA PENDIDIKAN YAYASAN JARGARIA DOBO

SMP JARGARIA 1 DOBO

Jl Pendidikan, Kompleks Pendidikan Yayasan Jargaria Dobo.
NPSN : 69991320. E-mail: smpjargaria1dobo@gmail.com.Kode Pos 97662

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA/I BARU

SMP JARGARIA 1 DOBO
TAHUN PELAJARAN………………
3X4
Nomor Peserta :

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama :……….
2. NPS :……….
3. Jenis Kelamin :……….
4. Tempat Tanggal Lahir :………
5. Asal Daerah/Suku :………
6. Agama :………
7. Alamat :………
8. No Tlp/Wa :………

A. PENDIDIKAN
1. Sekolah Asal :……….
2. Ijazah Terakhir :………
3. Alamat Sekolah :………
4. Nilai Rata-Rata Ijazah :………
5. Sertifikat Penghargaan (Jika Ada) :………

A. ORANG TUA WALI

1. Nama Orang Tua/Wali
a. Ayah :……….
b. Ibu :………
c. Wali :………
1. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :………
b. Ibu :………
c. Wali :………
1. Keadaan Orang Tua (Coret Salah Satu)
a. Ayah : ( Masi Hidup /Sudah Meninggal).
b. Ibu : (Masih Hidup/Sudah Meninggal).
1. Asal Daerah Orang Tua
a. Ayah :………
b. Ibu :………

1. Pendapatan Orang Tua/Perbulan/Tahun

 a. Ayah :……….
b. Ibu :……….
1. Alamat Orang Tua/Wali :……….
2. No. Tlp/Hp
a. Ayah :………
b. Ibu :……...
c. Wali :………

A. SYARAT – SYARAT YANG DILAMPIRKAN

1. Persyaratan Tetap :
No Syarat – Syarat Banyak Ada Tidak
1 Foto Copy Ijazah yang dilegalisir 3 Rangkap
2 Foto Copy SKHUN 3 Rangkap
3 Foto Copy Raport Kelas 6 (Enam) yang dilegalisir 3 Rangkap
4 Foto Copy Kartu Keluarga (KK) 3 Lembar
5 Foto Copy Akta Keluarga 3 Lembar

2. Teset Kesehatan/Fisik :
No Keadaan Fisik Data Fisik Keterangan
1 Tato Ya Tidak
2 Tindik Ya Tidak
3 Tinggi Badan
4 Berat Badan
5 Golongan Darah
6 Riwayat Sakit Ada Tidak
Catatan :
 Mengisi Tabel/Kolom ada/tidak ada adalah Panitia
 Mengisi data pribadi harus sesuai Ijazah/STK/SKHUN SD
 Calon siswa hanya mengisi data bagian atas, tanda tangan wali/orang tua dan calon
siswa/i.
Dobo ……………………..2023
Mengetahui

Ketua PPDB Orang Tua/ Wali

………………………… ………………………..