II.

LEMBAR BUKU INDUK ANAK DIDIK

No. Induk : …………………………

Kelompok : ………………………… No. Urut : ……………..
Tahun Pelajaran: …………………………

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………..…

2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..…

3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………..…

4. Alamat Rumah :

a. RT/RW : …………………………………………………………..…

b. Desa/Kelurahan : …………………………………………………………..…

c. Kecamatan : …………………………………………………………..…

d. Kota : …………………………………………………………..…

e. Provinsi : …………………………………………………………..…

5. Agama : …………………………………………………………..…

6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..…

7. Anak ke- : …………………………………………………………..…

8. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………………..…

9. Bahasa Sehari-hari Dirumah : …………………………………………………………..…

10. Golongan Darah : …………………………………………………………..…

11. Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………………..…

12. Imunisasi yang pernah diterima : …………………………………………………………..…

13. Ciri-ciri khusus : …………………………………………………………..…

B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama ayah kandung/wali
a. Nama : …………………………………………………………..…
b. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………..…
c. Agama : …………………………………………………………..…
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..…
e. Pendidikan : …………………………………………………………..…
f. Pekerjaan : …………………………………………………………..…
g. Alamat dan No. Telpon
1. Rumah : …………………………………………………………..…
2. Kantor : …………………………………………………………..…
2. Nama Ibu kandung/wali
a. Nama : …………………………………………………………..…
b. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………..…
c. Agama : …………………………………………………………..…
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..…
e. Pendidikan : …………………………………………………………..…
f. Pekerjaan : …………………………………………………………..…
g. Alamat dan No. Telpon : …………………………………………………………..…
1. Rumah : …………………………………………………………..…
2. Kantor : …………………………………………………………..…

C. MUTASI
a. Diterima Tanggal : …………………………………………………………..…
b. Ditempatkan dikelompok : …………………………………………………………..…
c. Berasal dari RA/TK : …………………………………………………………..…
d. Meninggalkan RA karena : …………………………………………………………..…
Karena pindah/melanjutkan*) Ke ………………..…..
D. JUMLAH KETIDAK HADIRAN
Kelompok A Kelompok B
Ketidakhadiran
Smt I Smt II Smt I Smt II
Sakit …………. Hari …………. Hari …………. Hari …………. Hari
Izin …………. Hari …………. Hari …………. Hari …………. Hari
Tanpa Keterangan …………. Hari …………. Hari …………. Hari …………. Hari

E. KETERANGAN LAIN-LAIN
1. Jarak Tempat Tinggal ke RA : …………………………………………………………..…
2. Pergi ke RA dengan : Berkendaraan/berjalan kaki/antar jemput

Catatan : *) coret yang tidak perlu

F. REKAPITULASI PERKEMBANGAN ANAK DIDIK STTB/IJAZAH
Semester I Semester II
No Lingkup Pengembangan BB MB BSH BSB BB MB BSH BSB

1 Ahlakul karimah, sosial emosional dan kemandirian (ASK)

2 Pendidikan agama islami (PAI)

3 Bahasa (B)
a. Menerima Bahasa
b. Mengungkapkan bahasas
c. Keaksaraan
4. Kognitif
a. Pengetahuan umum dan sains
b. Konsep bentuk, warna ukuran dan pola
c. KOnsep bilangan, lambing bilangan dan huruf
5 Fisik (F)
a. Motorik kasar
b. Motorik halus
c. Kesehatan fisik
 Berat Badan ……………………. Kg ……………………. Kg
 Tinggi badan ……………………. Cm ……………………. Cm

SEMESTER I

SEMESTER II

Semester I Semester II
No Program Ektrakuriuler
BB MB BSH BSB BB MB BSH BSB

1 Seni Lukis
2 Seni Musik/ Tari
3 Bahasa Inggris
4 Bahasa Arab
5 Sempoa
Keterangan :
BB : Belum Berkembang
MB : Mulai Berkembang
BSH : Berkembang Sesuai Harapan
BSB : Berkembang Sangat Baik

STTB/IJAZAH
1. Nomor Ijazah :
2. Diberikan tanggal :
 BUKU INDUK ANAK DIDIK
RA IZZATUL UMMAH BATURAJA
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Jalan. Lintas Cor Beton Baturaja Palembang Kel. Batukuning

Kec. Baturaja Barat Kab. Ogan Komering Ulu