PENDAHULUAN DATA PRIBADI

Buku Pribadi ini merupakan catatan kumulatif dari keterangan-keterangan mengenai siswa A. Keterangan Pribadi
secara khusus selama proses pendidikan di sekolah. 1. Nama Lengkap :…………………………………………………………………………
2. Nama Panggilan :…………………………………………………………………………
Tujuan penggunaan buku pribadi ini pertama adalah untuk memperoleh pemahaman yang 3. No HP :…………………………………………………………………………
sebaik-baiknya tentang pribadi siswa secara menyeluruh.Kedua, untuk memberikan bantuan 4. Jenis Kelamin (*) : a. Laki-laki b.Perempuan
dan bimbingan kepada siswa aga memperoleh tingkat perkembangan yang optimal sesuai 5. Tempat, tanggal lahir :…………………………………………………………………………
dengan potensi yang dimiliki untuk menyesuaikan diri sebagai anggota masyarakat kelak. 6. Agama (*) : a. Islam b. Kristen c. Khatolik d. Hindu e. Budha
Ketiga, sebagai sumber keterangan tentang siswa bagi pihak-pihak yang memerlukan untuk 7. Kewarganegaraan (*) : a. WNI b. WNA ……………………
kemajuan dan kebahagiaan siswa. 8. Anak ke :…… dari……
9. Status anak (*) : a. Kandung b. Angkat c. Tiri
Sesuai tujuan tersebut, buku ini berisi tentang siswa yang terdiri atas data identitas diri, 10. Jumlah saudara
keterangan keluarga, keadaan jasmani dan kesehatan, riwayat kesehatan, riwayat a. Kandung :………………………………………………
pendidikan, data konseling dan keterangan lain yang menyangkut usaha pemberian bantuan. b. Angkat :………………………………………………
Data tersebut dipergunakan oleh staf Bimbingan dan Konseling pada khususnya dan staf c. Tiri :………………………………………………
sekolah pada umumnya untuk memberikan pemahaman dan bantuan kepada siswa. 11. Anak (*)
a. Yatim b. Piatu c. yatim piatu
Buku ini secara kontinu oleh stf Bimbingan dan Konseling sesuai dengan data yang masuk 12. Bahasa sehari-hari di rumah : a. Jawa b.Indonesia c. Jawa-Ind d………………….
baik dari siswa sendiri maupun pihak-pihak lain seperti guru, orang tua, lembaga, dan lain
sebagainya. B. Keterangan tempat tinggal
1. Saat ini tinggal dengan :…………………………………………………………………………
Purwodadi, 8 Juni 2021 2. Alamat Rumah :…………………………………………………………………………
3. No telpon rumah/HP orang tua:…………………………………………………………………………
Kepala SMAN 1 Purwodadi 4. Jarak rumah ke sekolah :…………………………………………………………………………
5. Alamat kost :…………………………………………………………………………
Foto 4x6
6. No telpon kost/HP ibu kost :…………………………………………………………………………
berwarna 7. Jarak kost ke sekolah :…………………………………………………………………………
8. Ke sekolah (*)
Drs. Mardani, M.M. a. Jalan kaki
Pembina b. Naik sepeda
NIP 19620306 198703 1 007 c. Naik motor
d. Diantar naik motor
e. Diantar naik mobil
f. Kendaraan umum

Ket: Tanda (*) Lingkari sesuai keadaan anda

 PENDAHULUAN DATA PRIBADI

Buku Pribadi ini merupakan catatan kumulatif dari keterangan-keterangan mengenai siswa A. Keterangan Pribadi
secara khusus selama proses pendidikan di sekolah. 1. Nama Lengkap :…………………………………………………………………………
2. Nama Panggilan :…………………………………………………………………………
Tujuan penggunaan buku pribadi ini pertama adalah untuk memperoleh pemahaman yang 3. No HP :…………………………………………………………………………
sebaik-baiknya tentang pribadi siswa secara menyeluruh.Kedua, untuk memberikan bantuan 4. Jenis Kelamin (*) : a. Laki-laki b.Perempuan
dan bimbingan kepada siswa aga memperoleh tingkat perkembangan yang optimal sesuai 5. Tempat, tanggal lahir :…………………………………………………………………………
dengan potensi yang dimiliki untuk menyesuaikan diri sebagai anggota masyarakat kelak. 6. Agama (*) : a. Islam b. Kristen c. Khatolik d. Hindu e. Budha
Ketiga, sebagai sumber keterangan tentang siswa bagi pihak-pihak yang memerlukan untuk 7. Kewarganegaraan (*) : a. WNI b. WNA ……………………
kemajuan dan kebahagiaan siswa. 8. Anak ke :…… dari……
9. Status anak (*) : a. Kandung b. Angkat c. Tiri
Sesuai tujuan tersebut, buku ini berisi tentang siswa yang terdiri atas data identitas diri, 10. Jumlah saudara
keterangan keluarga, keadaan jasmani dan kesehatan, riwayat kesehatan, riwayat a. Kandung :………………………………………………
pendidikan, data konseling dan keterangan lain yang menyangkut usaha pemberian bantuan. b. Angkat :………………………………………………
Data tersebut dipergunakan oleh staf Bimbingan dan Konseling pada khususnya dan staf c. Tiri :………………………………………………
sekolah pada umumnya untuk memberikan pemahaman dan bantuan kepada siswa. 11. Anak (*)
a. Yatim b. Piatu c. yatim piatu
Buku ini secara kontinu oleh stf Bimbingan dan Konseling sesuai dengan data yang masuk 12. Bahasa sehari-hari di rumah : a. Jawa b.Indonesia c. Jawa-Ind d………………….
baik dari siswa sendiri maupun pihak-pihak lain seperti guru, orang tua, lembaga, dan lain
sebagainya. B. Keterangan tempat tinggal
1. Saat ini tinggal dengan :…………………………………………………………………………
Purwodadi, 8 Juni 2021 2. Alamat Rumah :…………………………………………………………………………
3. No telpon rumah/HP orang tua:…………………………………………………………………………
Kepala SMAN 1 Purwodadi 4. Jarak rumah ke sekolah :…………………………………………………………………………
5. Alamat kost :…………………………………………………………………………
Foto 4x6
6. No telpon kost/HP ibu kost :…………………………………………………………………………
berwarna 7. Jarak kost ke sekolah :…………………………………………………………………………
8. Ke sekolah (*)
Drs. Mardani, M.M. a. Jalan kaki
Pembina b. Naik sepeda
NIP 19620306 198703 1 007 c. Naik motor
d. Diantar naik motor
e. Diantar naik mobil
f. Kendaraan umum

Ket: Tanda (*) Lingkari sesuai keadaan anda

 C. Catatan Kesehatan D. Keterangan Pendidikan
1. NISN :……………………………………….
TAHUN TINGGI BADAN BERAT BADAN Asal Sekolah :……………………………………….
Awal.T.A Pertengahan .T.A Awal.T.A Pertengahan .T.A
Tanggal dan No Ijazah :……………………………………….
Lama belajar :……………………………………….
2. Pindahan dari sekolah :……………………………………….
Diterima di sekolah ini tgl :……………………………………….
Di kelas :……………………………………….
NISN :……………………………………….
3. Tamat Sekolah Menengah Atas :……………………………………….
Tanggal dan no Ijazah :……………………………………….
TAHUN PEMGELIHATAN PENDENGARAN
Lama Belajar :……………………………………….
Tanpa Kacamata Kacamata
Awal Tahun Pertengahan Awal Tahun Pertengahan. A.T.A P.T.A A.T.A P.T.A 4. Data Nilai UANAS / UAS
Ajaran Tahun Ajaran Ajaran Tahun Ajaran
NO MATA UAN UAS UAN UAS KETERANGAN
kn kr kn kr kn kr kn kr kn kr kn kr PELAJARAN SMP SMP SMA SMA
1. Pend. Agama
2. PKn
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Fisika
7. Biologi
CATATAN RIWAYAT KESEHATAN 8. Kimia
KHUSUS 9. Sejarah
Pernah menderita Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun 10. Geografi
Keadaan Alergi 11. Ekonomi
Umum 12. Sosiologi
Mata Epilepsi 13. Seni Budaya
Telinga Kecelakaan 14. Penjasorkes
Hidung Pembedahan 15. TIK
Tenggorokan TBC/Flek 16. Ketrampilan
Gigi/ mulut Kuning/Hepatitis 17. Bahasa Jawa
Kulit Typus
Ortopedi Radang Usus
Golongan Jantung
Darah
Demam Berdarah
 C. Catatan Kesehatan D. Keterangan Pendidikan
1. NISN :……………………………………….
TAHUN TINGGI BADAN BERAT BADAN Asal Sekolah :……………………………………….
Awal.T.A Pertengahan .T.A Awal.T.A Pertengahan .T.A
Tanggal dan No Ijazah :……………………………………….
Lama belajar :……………………………………….
2. Pindahan dari sekolah :……………………………………….
Diterima di sekolah ini tgl :……………………………………….
Di kelas :……………………………………….
NISN :……………………………………….
3. Tamat Sekolah Menengah Atas :……………………………………….
Tanggal dan no Ijazah :……………………………………….
TAHUN PEMGELIHATAN PENDENGARAN
Lama Belajar :……………………………………….
Tanpa Kacamata Kacamata
Awal Tahun Pertengahan Awal Tahun Pertengahan. A.T.A P.T.A A.T.A P.T.A 4. Data Nilai UANAS / UAS
Ajaran Tahun Ajaran Ajaran Tahun Ajaran
NO MATA UAN UAS UAN UAS KETERANGAN
kn kr kn kr kn kr kn kr kn kr kn kr PELAJARAN SMP SMP SMA SMA
1. Pend. Agama
2. PKn
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Fisika
7. Biologi
CATATAN RIWAYAT KESEHATAN 8. Kimia
KHUSUS 9. Sejarah
Pernah menderita Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun 10. Geografi
Keadaan Alergi 11. Ekonomi
Umum 12. Sosiologi
Mata Epilepsi 13. Seni Budaya
Telinga Kecelakaan 14. Penjasorkes
Hidung Pembedahan 15. TIK
Tenggorokan TBC/Flek 16. Ketrampilan
Gigi/ mulut Kuning/Hepatitis 17. Bahasa Jawa
Kulit Typus
Ortopedi Radang Usus
Golongan Jantung
Darah
Demam Berdarah
E. Keterangan Orang Tua / Wali
14. Fasilitas a.TV b.Computer j. mobil k. AC
KeteranganDEFINISI
Orang Tua / Wali AYAH IBU WALI d.DVD Player e.CD Player m. meja belajar n.
1. Nama g.tape h.Sepeda p. q.
………………….. ………………….. …………………..
j. mobil k. AC s. t.
a.Hidup a.Hidup a.Hidup
b.Meninggal b.Meninggal b.Meninggal
c. Kd/Tr/Ang c. Kd/Tr/Ang c. Kd/Tr/Ang
2. Tempat,Tgl Lahir …………………..
3. Agama ………………….. ………………….. …………………..
4. HP ………………….. ………………….. ………………….. SUSUNAN KAKAK DAN ADIK TERMASUK SISWA YANG BERSANGKUTAN

5. Pekerjaan No Nama kandung Tiri Angkat TTL/ Sekolah pekerjaan Ket.

………………….. ………………….. …………………….. L/P L/P L/P umur Pend.akhir

6. Penghasilan rata-rata 1 bln 1.

………………….. ………………….. …………………..

7. Alamat kantor 2.
8. No. telp kantor ………………….. ………………….. …………………..
………………….. ………………….. …………………..
3.
9. Kewarganegaraan a.WNI a.WNI a.WNI
b.WNA b.WNA b.WNA

10. Pend. Terakhir 4.

………………….. ………………….. …………………..
………………….. ………………….. …………………..
5.
11. Alamat
12. No telp rumah ………………….. ………………….. …………………..
…………………. ………………….. ………………….. 6.

13. Keadaan Rumah a.kayu a.kayu a.kayu

b.tembok b.tembok b.tembok 7.
c.kayu&tembok c.kayu&tembok c.kayu&tembok

Lantai a. tanah a. tanah a. tanah 8.

Lantai b.keramik b.keramik b.keramik
Lantai c. c. c.
E. Keterangan Orang Tua / Wali
14. Fasilitas a.TV b.Computer j. mobil k. AC
KeteranganDEFINISI
Orang Tua / Wali AYAH IBU WALI d.DVD Player e.CD Player m. meja belajar n.
1. Nama g.tape h.Sepeda p. q.
………………….. ………………….. …………………..
j. mobil k. AC s. t.
a.Hidup a.Hidup a.Hidup
b.Meninggal b.Meninggal b.Meninggal
c. Kd/Tr/Ang c. Kd/Tr/Ang c. Kd/Tr/Ang
2. Tempat,Tgl Lahir …………………..
3. Agama ………………….. ………………….. …………………..
4. HP ………………….. ………………….. ………………….. SUSUNAN KAKAK DAN ADIK TERMASUK SISWA YANG BERSANGKUTAN

5. Pekerjaan No Nama kandung Tiri Angkat TTL/ Sekolah pekerjaan Ket.

………………….. ………………….. …………………….. L/P L/P L/P umur Pend.akhir

6. Penghasilan rata-rata 1 bln 1.

………………….. ………………….. …………………..

7. Alamat kantor 2.
8. No. telp kantor ………………….. ………………….. …………………..
………………….. ………………….. …………………..
3.
9. Kewarganegaraan a.WNI a.WNI a.WNI
b.WNA b.WNA b.WNA

10. Pend. Terakhir 4.

………………….. ………………….. …………………..
………………….. ………………….. …………………..
5.
11. Alamat
12. No telp rumah ………………….. ………………….. …………………..
…………………. ………………….. ………………….. 6.

13. Keadaan Rumah a.kayu a.kayu a.kayu

b.tembok b.tembok b.tembok 7.
c.kayu&tembok c.kayu&tembok c.kayu&tembok

Lantai a. tanah a. tanah a. tanah 8.

Lantai b.keramik b.keramik b.keramik
Lantai c. c. c.
F. Keterangan Intelegensi dan Kegemaran I. Keterangan Perkembangan Siswa
( untuk 1 da 2 jika ada hasil Psyco Test ) 1) Tahun masuk / terdaftar :………………………………………………
1. Intelegensi ( IQ ) :…………………………………………………………
2) Naik kelas/ tingkat :………………………………………………
2. Kepribadian :…………………………………………………………
3) Naik kelas/ tingkat :………………………………………………
3. Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam :
4) Mengulang di kelas :………………………………………………
a. Kesenian :…………………………………………………………
5) Putus sekolah di kelas :………………………………………………
b. Olahraga :…………………………………………………………
6) Tahun meninggalkan/lulus :………………………………………………
c. Kemasyarakatan :…………………………………………………………
7) Pindah sekolah ke / dari :………………………………………………
d. Organisasi :…………………………………………………………
e. Hasta Karya :………………………………………………………… 8) Melanjutkan pendidikan/tidak melanjutkan
9) Melanjutkan pendidikan ke :………………………………………………
10) Tidak melanjutkan bekerja d i:………………………………………………
G. Keterangan Kehadiran
11) Data prestasi belajar
Presentasi Kehadiran

X X XI XI XII XII
Kelas Semester Sakit Izin Tanpa Keterangan No Mata Pelajaran A/S… A/S… A/S… A/S…
Keterangan Sm 1 Sm 2 Sm 1 Sm 2 Sm 1 Sm 2
X Semester 1 K
Semester 2 1. P. Agama P
A
K
XI Semester 1 2. PKn P
Semester 2 A
K
3. B. Indonesia P
XII Semester 1 A
Semester 2 K
4. B.Inggris P
A

H. Cita – cita :…………………………………………………………

K
5. Matematika P
A
F. Keterangan Intelegensi dan Kegemaran I. Keterangan Perkembangan Siswa
( untuk 1 da 2 jika ada hasil Psyco Test ) 1) Tahun masuk / terdaftar :………………………………………………
1. Intelegensi ( IQ ) :…………………………………………………………
2) Naik kelas/ tingkat :………………………………………………
2. Kepribadian :…………………………………………………………
3) Naik kelas/ tingkat :………………………………………………
3. Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam :
4) Mengulang di kelas :………………………………………………
a. Kesenian :…………………………………………………………
5) Putus sekolah di kelas :………………………………………………
b. Olahraga :…………………………………………………………
6) Tahun meninggalkan/lulus :………………………………………………
c. Kemasyarakatan :…………………………………………………………
7) Pindah sekolah ke / dari :………………………………………………
d. Organisasi :…………………………………………………………
e. Hasta Karya :………………………………………………………… 8) Melanjutkan pendidikan/tidak melanjutkan
9) Melanjutkan pendidikan ke :………………………………………………
10) Tidak melanjutkan bekerja d i:………………………………………………
G. Keterangan Kehadiran
11) Data prestasi belajar
Presentasi Kehadiran

X X XI XI XII XII
Kelas Semester Sakit Izin Tanpa Keterangan No Mata Pelajaran A/S… A/S… A/S… A/S…
Keterangan Sm 1 Sm 2 Sm 1 Sm 2 Sm 1 Sm 2
X Semester 1 K
Semester 2 1. P. Agama P
A
K
XI Semester 1 2. PKn P
Semester 2 A
K
3. B. Indonesia P
XII Semester 1 A
Semester 2 K
4. B.Inggris P
A

H. Cita – cita :…………………………………………………………

K
5. Matematika P
A
 K
6. Fisika P B
A Keikutsertaan dalam organisasi/kegiatan sekolah
K
7. Biologi P
A
K
8. Kimia P
A
K Akhlak Mulia dan Kepribadian
9. Sejarah P
A No Aspek yang Dinilai Keterangan
K 1. Kedisiplinan
10. Geografi P 2. Kebersihan
A 3. Kesehatan
K 4. Tanggugjawab
11. Ekonomi P 5. Sopan santun
A 6. Percaya diri
K 7. Kompetitif
12. Sosiologi P 8. Hubungan social
A 9. Kejujuran
K 10 Pelaksanaan ibadah ritual
13. Seni Budaya P
A Catatan Prestasi yang Telah Dicapai
K
14. Penjasorkes P No Kegiatan yang Diikuti Bukti sertifikat/Piagam/Trophy yang diperoleh
A (Sebutkan)
K 1 Ekstrakurikuler 1.
15. TIK P 2.
A 3.
K 2 Keikutsertaan dalam 1.
16. Ketrampilan organisasi 2.
P
Sekolah/keg.sekolah 3.
A
17. K 3 Catatan khusus 1.
Bahasa Jawa P 2.
A J. Penerimaan Bea Siswa
A Jenis kegiatan Keterangan Dari :………………………………………………………Tahun 20.… s/d 20.…
Kegiatan Ekstrakurikuler Dari :………………………………………………………Tahun 20.… s/d 20.…
Dari :………………………………………………………Tahun 20.… s/d 20.…
 K
6. Fisika P B
A Keikutsertaan dalam organisasi/kegiatan sekolah
K
7. Biologi P
A
K
8. Kimia P
A
K Akhlak Mulia dan Kepribadian
9. Sejarah P
A No Aspek yang Dinilai Keterangan
K 1. Kedisiplinan
10. Geografi P 2. Kebersihan
A 3. Kesehatan
K 4. Tanggugjawab
11. Ekonomi P 5. Sopan santun
A 6. Percaya diri
K 7. Kompetitif
12. Sosiologi P 8. Hubungan social
A 9. Kejujuran
K 10 Pelaksanaan ibadah ritual
13. Seni Budaya P
A Catatan Prestasi yang Telah Dicapai
K
14. Penjasorkes P No Kegiatan yang Diikuti Bukti sertifikat/Piagam/Trophy yang diperoleh
A (Sebutkan)
K 1 Ekstrakurikuler 1.
15. TIK P 2.
A 3.
K 2 Keikutsertaan dalam 1.
16. Ketrampilan organisasi 2.
P
Sekolah/keg.sekolah 3.
A
17. K 3 Catatan khusus 1.
Bahasa Jawa P 2.
A J. Penerimaan Bea Siswa
A Jenis kegiatan Keterangan Dari :………………………………………………………Tahun 20.… s/d 20.…
Kegiatan Ekstrakurikuler Dari :………………………………………………………Tahun 20.… s/d 20.…
Dari :………………………………………………………Tahun 20.… s/d 20.…
 KEGIATAN SISWA DI LUAR SEKOLAH MINAT SISWA SECARA UMUM

Kelas Waktu Hobi yang Kegiatan Olah Raga Anggota No Hal-hal yang perlu Catatan hasil wawancara dan pengamatan Guru
diperhatikan pembimbing
dikerjakan dalam liburan Perkumpulan/orang yang
Kelas X Kelas XI Kelas XII
dimasuki
Semester 1 1. Mata Pelajaran yang
1………………. 1……………….. 1………………..
X…. secara umum yang
Semester 2 paling disenangi 2………………. 2……………….. 2………………..
Semester 1 3………………. 3……………….. 3………………..
XI…..
Semester 2 2. Hambatan yang
Semester 1
mungkin timbul untuk
XII….. mencapai cita-cita
Semester 2

Semester 1
3. Pekerjaan yang dicita-
Semester 2 citakan

4. Alasan masuk sekolah

ini ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
PRESTASI YANG DI DAPAT ……………………………………………………………………

No Tanggal Keterangan Jenis Prestasi 5. Bapak/Ibu Guru yang

dipandang dapat diajak
memecahkan masalah
anda

6. Teman sahabat dekat

yang dapat membantu
memecahkan masalah
anda

7. Denah/arah jalan yang

dilalui dari rumah/kost
menuju ke sekolah
 KEGIATAN SISWA DI LUAR SEKOLAH MINAT SISWA SECARA UMUM

Kelas Waktu Hobi yang Kegiatan Olah Raga Anggota No Hal-hal yang perlu Catatan hasil wawancara dan pengamatan Guru
diperhatikan pembimbing
dikerjakan dalam liburan Perkumpulan/orang yang
Kelas X Kelas XI Kelas XII
dimasuki
Semester 1 1. Mata Pelajaran yang
1………………. 1……………….. 1………………..
X…. secara umum yang
Semester 2 paling disenangi 2………………. 2……………….. 2………………..
Semester 1 3………………. 3……………….. 3………………..
XI…..
Semester 2 2. Hambatan yang
Semester 1
mungkin timbul untuk
XII….. mencapai cita-cita
Semester 2

Semester 1
3. Pekerjaan yang dicita-
Semester 2 citakan

4. Alasan masuk sekolah

ini ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
PRESTASI YANG DI DAPAT ……………………………………………………………………

No Tanggal Keterangan Jenis Prestasi 5. Bapak/Ibu Guru yang

dipandang dapat diajak
memecahkan masalah
anda

6. Teman sahabat dekat

yang dapat membantu
memecahkan masalah
anda

7. Denah/arah jalan yang

dilalui dari rumah/kost
menuju ke sekolah
 CATATAN HASIL WAWANCARA CATATAN HASIL WAWANCARA

Tanggal Masalah yang dibicarakan Tanda Tangan Tanggal Masalah yang dibicarakan Tanda Tangan
Konseli Konselor Konseli Konselor
 CATATAN HASIL WAWANCARA CATATAN HASIL WAWANCARA

Tanggal Masalah yang dibicarakan Tanda Tangan Tanggal Masalah yang dibicarakan Tanda Tangan
Konseli Konselor Konseli Konselor
 CATATAN KEJADIAN CATATATAN KHUSUS : KEPALA SEKOLAH /WALI MURID ( Orang Tua )

No Hari/Tanggal Kejadian Bentuk Penanganan KEPALA SEKOLAH WALI MURID

Orang Tua/Wali

Catatan : Catatan :

CONTOH TANDA TANGAN Purwodadi, ………-………- 202…... Purwodadi, ………-………- 202…...

Bapak Ibu Wali Siswa ybs

___________________ ___________________
NIP NIP
 CATATAN KEJADIAN CATATATAN KHUSUS : KEPALA SEKOLAH /WALI MURID ( Orang Tua )

No Hari/Tanggal Kejadian Bentuk Penanganan KEPALA SEKOLAH WALI MURID

Orang Tua/Wali

Catatan : Catatan :

CONTOH TANDA TANGAN Purwodadi, ………-………- 202…... Purwodadi, ………-………- 202…...

Bapak Ibu Wali Siswa ybs

___________________ ___________________
NIP NIP