LEMBAR BUKU INDUK REGISTER B.

KETERANGAN ORANG TUA

Nomor Induk Siswa : 10036 1.Orang Tua Kadung

FOTO a.Nama a).Ayah : Budi utomo (Alm)
Nomor Tanda Anggota :
A. KETERANGAN PRIBADI b).Ibu : Titin agustini

1.Nama Angota a.Lengkap : Rashif Tegar Mutawally b.Umur Ayah/Ibu : (Alm) tahun/ 41 tahun

b.Panggilan : Rashif c.Agama Ayah/Ibu : Islam / Islam

2.Jenis Kelamin : Putra/Putri*) d.Pendidikan Ayah/Ibu : STM / SMK

3.Kelahiran a.Tempat : Prabumulih e.Pekerjaan Ayah/Ibu : TNI AD (Alm) / Ibu rumah tangga

b.Tanggal : 28 oktober 2008 2.Wali (jika ada)

4.Agama : Islam a.Nama :.......................................................................

5.Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan*) b.Hubungan Keluarga :.......................................................................

6.Anak ke :2 c.Umur :.......................................................................

7.Jumlah Saudara a.Kandung : 2 Saudara d.Agama :.......................................................................

b.Tiri : e.Pendidikan/Pekerjaan :.......................................................................

c.Angkat : C. PERKEMBANGAN KEANGGOTAAN

8.Keadaan Jasmani a.Tinggi Badan : 172 cm 1.Keanggotaan Sebelumnya

b.Berat Badan : 85 kg a.Masuk menjadi anggota baru Pangkalan/Gugusdepan

c.Gol.Darah : AB a.Diterima Tanggal : 01 juli 2023

9.Bahasa Sehari-hari : Bahasa indonesia b.Di Golongan/Tingkat :.......................................................................

10.Alamat : Jalan suban mas, patih galung b.Pindahan dari Pangkalan/Gugusdepan lain

................................................................. a.Nama Pangkalan :.......................................................................

11.Bertempat tinggal pada : Orang tua/Menumpang/Asrama*) b.Dari Golongan :.......................................................................

12.Jarak tempat tinggal ke pangkalan : 13 km c.Perkembangan Keadaan Jasmani

13.Perjalanan kepangkalan : Jalan kaki/berkendaraan*) a Tahun 2020 2021 2022 2023

b Berat Badan 75 kg 78 kg 80 kg 85 kg
14.Minat/Bakat/Hoby : Olahraga c Tinggi Badan 164 cm 168 cm 170 cm 172 cm
15.Pengalaman dalam kepramukaan : d Penyakit yang diidap
e Kelainan Jasmani
3.Prestasi Hasil Kepramukaan D. PENGHARGAAN YANG PERNA DI RAIH
TAHUN PELAJARAN / / /
SIAGA Mula Bantu Tata 1. .............................................................Tahun......................................................
PRESTASI N N N N N N 2. .............................................................Tahun......................................................
1 A A A A A A 3. .............................................................Tahun......................................................
2
M 3 E. KEIKUT SERTAAN DALAM SATUAN KARYA
a 4
t 5 1. .............................................................Tahun......................................................
e 6
2. .............................................................Tahun......................................................
r 7
i 8 3. .............................................................Tahun......................................................
Jumlah Nilai
F. MENINGGALKAN PANGKALAN/GUGUSDEPAN
Nilai rata-rata 1. Tamat Belajar
Sakit a.Tahun Tamat :............................................................................
Izin
b.Melanjutkan Ke :............................................................................
Tampa Keterangan
Naik Golongan/Tingkat
2. Pindah Belajar/Pangkalan/Gugusdepan
Tanggal
a.Ke Pangkalan/Gudep :............................................................................
TAHUN PELAJARAN / / / b.Dari Tingkat :............................................................................
SIAGA Ramu Rakit Terap c.Ke Tingkat :............................................................................
PRESTASI N N N N N N d.Tanggal :............................................................................
1 A A A A A A 3. Keluar dari Pangkalan/Gugusdepan
2 a.Tanggal :............................................................................
M 3 b.Alasan :............................................................................
a 4 G. LAIN-LAIN
t 5 Catatan Penting Tentang Anggota:
e 6
r 7 ..........................................................................................................................................
i 8 ..........................................................................................................................................
Jumlah Nilai ..........................................................................................................................................
Nilai rata-rata ..........................................................................................................................................
Sakit
..........................................................................................................................................
Izin
..........................................................................................................................................
Tampa Keterangan
Naik Golongan/Tingkat ..........................................................................................................................................
Tanggal