FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PRODI KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES ACEH

TAHUN 2022

A. PENGKAJIAN
Tanggal, Bulan, Tahun :
1. Data Umum
a. Kepala Keluarga :
b. Umur :
c. Pekerjaan KK :
d. Pendidikan KK :
e. Alamat /Telp :
f. Komposisi keluarga :

NO Nama JK Umur Hub.Kelg Pendidikan Pekerjaan

IMUNISASI
NAMA POLIO DPT CAMPAK KET
BCG
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram

g. Tipe Keluarga :
h. Suku Bangsa :
i. Status Sosek Kelg :
j. Aktifitas rekreasi kelg :
2. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
a. Tahap perkembangan saat ini
 ...........................................................................................
b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
...........................................................................................
c. Riwayat kesehatan keluarga inti
..........................................................................................
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
..........................................................................................
3. Data lingkungan
a. Karakteristik rumah
..........................................................................................
b. Karakteristik tetangga dan komunitasnya
..........................................................................................
c. Mobilitas geografis keluarga
..........................................................................................
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
...........................................................................................
e. Sistem pendukung keluarga
...........................................................................................
4. Struktur keluarga
a. Struktur peran :.............................................................
b. Nilai atau norma keluarga :.............................................................
c. Pola komunikasi keluarga :.............................................................
d. Struktur kekuatan keluarga :.............................................................
5. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif
..................................................................................................................
b. Fungsi sosial
..................................................................................................................
c. Fungsi reproduksi
..................................................................................................................
d. Fungsi ekonomi
..................................................................................................................
e. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
1. Mengenal masalah kesehatan .................
 2. Mengambil keputusan ..................
3. Kemampuan merawat anggota keluarga yg sakit .................
4. Kemampuan memodifikasi lingkungan ................
5. Kemampuan memanfaatkan fasilitas kesehatan ................
6. Stress dan koping keluarga
a. Stressor jangka pendek dan panjang
...........................................................................................
b. Kemampuan keluarga perespon terhadap stressor
...........................................................................................
c. Strategi koping yang digunakan
..........................................................................................
d. Strategi adaptasi disfungsional
.........................................................................................
7. Pemeriksaan kesehatan tiap indivdu anggota keluarga
.........................................................................................................
.........................................................................................................
8. Harapan keluarga
.........................................................................................................
.........................................................................................................

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisis dan sintesis data
NO DATA PENYEBAB MASALAH

2. Perumusan diagnosis keperawatan : PES

a. .................................................................................................................
.................................................................................................................
b. .................................................................................................................
.................................................................................................................
3. Skoring diagnosis keperawatan
a. .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
 NO KRITERIA SKOR PEMBENARAN
DX
a. Sifat masalah
b. Kemungkinan masalah dapat diubah
c. potensial masalah di cegah
d. Menonjolnya masalah

TOTAL SKOR .......................................

4. Prioritas Diagnosa Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN SKOR

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

HARI/ DX INTERVENSI
KRITERIA EVALUASI
TGL TUJUAN
UMUM KHUSUS KRITERIA STANDAR

D. IMPLEMENTASI
HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI
WAKTU
S
O
A
P