FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa yang Tanggal Pengkajian
mengkaji
NIM
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Alamat Rumah & Telp
Suku
DATA KELUARGA
No Nama Status Hub. TTL Jenis Agama Kewarganeg Pendidikan Pekerjaan Status
Dalam keluarga Kelamin araan Terakhir Saat Ini Perkawainan

B. GENOGRAM
(Minimal tiga generasi disertai penjelasan)

C. TIPE KELUARGA
(Disertai penjelasan)
.................................................................................................................................................................................................................

D. SUKU BANGSA (ETNIS)

Dijelaskan sesuai dengan poin dibawah ini :
a. Latar belakang etnis keluarga/anggota keluarga
b. Tempat tinggal keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat homogen/heterogen)
c. Kegiatan keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan
d. Kebiasaan diet dan berbusana (tradisional atau modern)
e. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi
f. Penggunaan bahasa sehari-hari

E. AGAMA DAN KEPERCAYAAN

.................................................................................................................................................................................................................

F. STATUS EKONOMI KELUARGA

............................................................................................................................................................................................

G. AKTIVITAS REKREASI KELUARGA

............................................................................................................................................................................................

H. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
.....................................................................................................................................................................................
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
.....................................................................................................................................................................................

I. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat keluarga sebelumnya
(Menjelaskan riwayat kesehatan dari pihak istri dan suami sebelum membentuk keluarga)
2. Riwayat kesehatan masing-masing keluarga saat ini
(Riwayat kesehatan anggota keluarga serta sumber pelayanan kesehatan yang digunakan, jika ditemukan masalah keperawatan
maka dilanjutkan dengan pengkajian lima fungsi keluarga)

J. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah (Gambarkan Denah Rumah dan ceritakan kondisi rumah
a) Suplai Air Minum, Penggunaan Alat-Alat Masak, Pengamanan Untuk Kebakaran
b) Sanitasi, Air, Fasilitas Toilet, Ada Tidaknya Sabun & Handuk
c) Pengaturan Tidur Di Dalam Rumah
d) Keadaan Umum Kebersihan Dan Sanitasi Rumah
e) Perasaan Subyektif Keluarga Terhadap Rumah
f) Pengaturan Privasi Dan Bagaimana Keluarga Merasakan Privasi Mereka Memadai
 g) Evaluasi Adanya Bahaya2 Terhadap Keamanan Rumah/Lingkungan
h) Evaluasi Adekuasi Pembuangan Sampah
i) Kaji Perasaan Puas/Tidak Dari Anggota Keluarga Secara Keseluruhan Dengan Pengaturan/Penataan Rumah
2. KARATERISTIK TETANGGA
kebiasaan, lingkungan fisik, aturan atau kesepakatan penduduk setempat, budaya yang mempengaruhi
kesehatan
.......................................................................................................................................................................................
3. MOBILITAS GEOGRAFIS KELUARGA
Kebiasaan Keluarga Berpindah Tempat. Sudah Berapa Lama Keluarga Tinggal Di Daerah Tersebut
........................................................................................................................................................................................
4. PERKUMPULAN KELUARGA DAN INTERAKSI DENGAN MASYARAKAT
.........................................................................................................................................................................................
5. SISTEM PENDUKUNG KELUARGA
.........................................................................................................................................................................................
K. STRUKTUR KELUARGA
(Dijelaskan sesuai dengan poin dibawah ini)
1. Pola Komunikasi Keluarga
2. Struktur Kekuatan Keluarga (membuat keputusan, pengambilan keputusan, bagaimana cara keluarga
dalam mengambil keputusan)
3. Struktur Peran (peran dari masing-masing anggota keluarga baik formal maupun informal)
4. Nilai atau norma keluarga

L. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
...................................................................................................................................................................................
2. Fungsi Sosialisasi
...................................................................................................................................................................................
3. Fungsi perawatan kesehatan
........................................................................................................................................ ...........................................
4. Fungsi Reproduksi
...................................................................................................................................................................................
5. Fungsi Ekonomi
...................................................................................................................................................................................
M. STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor Jangka pendek dan Jangka Panjang
...................................................................................................................................................................................
2. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi Atau Stressor
...................................................................................................................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan
...................................................................................................................................................................................
4. Strategi adaptasi disfungsional
...................................................................................................................................................................................

N. PEMERIKSAAN FISIK
Status
Status Penampi
Status Gizi TTV (TD, N, S, Alat Bantu/ Riwayat Penyakit/ Kesehatan
No Nama Imunisasi l an
(TB, BB, BMI) P) Protesa Alergi Saat ini
Dasar Umum

Keterangan :
Data pengkajian individu yang sakit terlampir
II. ANALISA DATA

No Data Interpretasi data Masalah

1 DS:

Kaitkan 5 tugas keluarga Menyesuaikan SDKI

DO:

SKORING MASALAH
No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
1 Sifat masalah:
Aktual 3
2 1
Potensial
Resiko 1
2 Kemungkinan masalah
dapat di ubah :
Mudah 2 2
Sebagian 1
Tidak Dapat 0
3 Potensi masalah untuk di
cegah:
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah:
masalah berat,harus 2
segera ditangani
Ada masalah, tidak perlu 1 1
segera ditangani
Tidak dirasakan ada 0
masalah
TOTAL NILAI

PRIORITAS MASALAH
1. Me.......
2. Me.......
3. Me....

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa TUJUAN EVALUASI Intervensi

Keperawatan umum khusus kriteria standar keperawatan
keluarga

V. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif Paraf dan Nama
S:
O:

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Paraf dan Nama

S:
O:
A:
P:

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit:
Sumber Dana Kesehatan:
Keadaan umum
Kesadaran:
GCS:
TD: mmHg
RR: x/menit
S : °C
N : x/menit
□ Takikardia
□ Bradikardia
□ Tubuh teraba hangat
□ Menggigil
Pencernaan
□ mual
□ muntah
□ kembung
□ nafsu makan:
berkurang/tidak
□ sulit menelan
□ disphagia
□ bau napas
□ kerusakan
gigi/gusi/lidah/
Geraham/rahang/palatum
□ Distensi Abdomen
□...............................Bising usus
x/menit
□ konstipasi
□.....................diare
□ hemoroid, grade..........
□ teraba masa abdomen......
□ stomatitis
□ warna......
□ riwayat obat pencahar......
□ maag
□ konsistensi..............
Diet khusus:
Tidak/ya.................
□ kebiasaan makan-
minum: Mandiri/ bantu
sebagian/ tergantung
□ alergi
Makanan/minuman:
Tidak/Ya.......................
□ Alat bantu: Tidak/ya......
Mental
□ cemas  denial  marah
□ takut  putus asa
□ depresi  rendah diri
□ manarik diri
 agresif
□ perilaku kekerasan
□ respon pasca trauma.........
□ tidak mau melihat
bagian Tubuh yang rusak
Lampiran Pengkajian Individu yang sakit
Diagnosa Medik:
Rujukan Dokter/Rumah sakit:
Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
□ Edema □ Pola □Sianosis
□ Asites BAK....x/hr,vol...ml/hr □ sekret/ slym
□ Bunyi Jantung:............ □ Hematuri □ irama ireguler
□ Akral Dingin □ Oliguria □ Wheezing
□ Tanda Perdarahan: □ Poliuria □ Ronki.....................................
Purpura/hematom/petekie/ □ Disuria □ otot bantu napas...................
Hematemesis/melena/ □ Inkontenensia □ alat bantu nafas....................
epistaksis □ Retensi □ Dispnea
□ Tanda Anemia: Pucat/ □ nyeri saat BAK □ sesak
Konjungtiva Pucat/Lidah □ Kemampuan □ stridor
Pucat/bibir pucat/Akral pucat BAK:Mandiri/ Bantu □ krepitasi
□ Tanda Dehidrasi: sebagian/tergantrung
Mata cekung/turgor kulit □ Alat bantu:
Berkurang/ bibir kering Tidak/ya..........
□ pusing □ Gunakan obat:
□ berkeringat Tidak/ya....
□ kesemutan □ Kemampuan BAB:
□ rasa haus mandiri/ Bantu
□ pengisian kapiler > 3 detik sebagian/tergantung
□ alat bantu:
Tidak/ya...........
Muskuloskeletal Neurosensori
□ Tonus otot Fungsi Penglihatan:
□ kontraktur □ buram
□ fraktur □ tak bisa melihat
□ nyeri otot/tulang □ alat bantu..........
□ Drop foot, lokasi................. □ visus.................
□ tremor jenis........................ Fungsi pendengaran:
□ malaise/fatique □ kurang jelas
□ atropi □ tuli
□ kekuatan otot..................... □ Alat bnatu
□ postur tidak normal............ □ tinitus
□ RPS Atas: Fungsi perasa
bebas/terbatas/ □ mampu
Kelemahan/kelumpuhan □ terganggu
(kanan/ kiri) Fungsi perabaan:
□ RPS Bawah: □ kesemutan pada...............
x/hari bebas/terbatas/ □ kebas pada.......................
Kelemahan/kelumpuhan □ disorientasi  Parase
(kanan/ kiri) □ halusinasi  Disartria
□ berdiri: □ Amnesia  Paralisis
mandiri/bantu □ refleks patologis.......
Sebagian/tergantung □ kejang: sifat........lama.......
□ berjalan : Frekwensi.........................
mandiri/bantu Fungsi Penciuman
Sebagian/tergantung □ mampu
□ Alat bantu:Tidak/ya............ □ terganggu
□ Nyeri: Tidak/ya................... Kulit
□ Jaringan parut  memar  laserasi  ulserasi  Pus........
□ bulae/lepuh  perdarahan bawah  krustae
□ luka bakar Kulit........Derajat............  perubahan warna.....
□ decubitus: grade........lokasi.............
Tidur dan Istirahat
□ susah tidur
□ waktu tidur......................................
□ bantuan obat,.................................
Komunikasi dan budaya Kebersihan diri Perawatan Diri Sehari-hari
□ interaksi dengan □ Gigi- mulut kotor □ mandi: Mandiri/bantu
keluaarga: □ mata kotor  sebagian/ teregantung
Baik/terhambat................. kulit kotor □ Berpakaian:
□ berkomunikasi: □ perineal/genitalia kotor mandiri/bantu
Lancar/terhambat............. □ hidung kotor  kuku Sebagian/tergantung
□ kegiatan sosial sehari-hari: kotor □ menyisir rambut:
........................................... □ telinga kotor mandiri/bantu
□ Rambut-kepala kotor Sebagian/tergantung