Foto

SMPN 1 3X4
KERUAK

I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap : ………………………………………………….
2. Nama Penggilan : ………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
4. Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………….
7. Anak Keberapa : ………………………………………………….
8. Anak Kandung/Tiri/Angkat/Yatim/Yatim Piatu
9. Jumlah Saudara Kandung ………. Putra ……… Putri
10.Jumlah Saudara Tiri ………. Putra ……… Putri
11.Jumlah Saudara Angka ………. Putra ……… Putri
12.Bahasa Sehari-Hari Di Runah
a. Warna Kulit : …………………………………………………
b. Rambut : …………………………………………………
c. Mata : …………………………………………………
d. Hidung : …………………………………………………
e. Telinga : …………………………………………………
f. Kepala : …………………………………………………
II. ALAMAT
1. Sekarang tinggal dengan : ayah dan ibu kandung/ ayah saja/ibu saja/ayah
kandung dan ibu tiri/ayah tiri dan ibu kandung/ wali indekos.
2. Alasan tinggal dengan wali : ……………………………………………
3. Alamat siswa : ……………………………………………
4. Nomor telepon rumah : ……………………………………………
5. Jarak tempat tinggal ke sekolah
6. Tranportasi ke sekolah : Jalan Kaki/ Speda/Kendaraan Umum/
Kendaraan pribadi

1
III. DATA KESEHATAN
1. Berat Badan/Tinggi Badan : ………………………………………….
2. Golongan Darah : ………………………………………….
3. Keadaan Badan/Anggota Badan :
A. Mata : Baik/Cukup/Kurang
B. Telingan : Baik/Cukup/Kurang
C. Hidung : Baik/Cukup/Kurang
D. Gigi : Baik/Cukup/Kurang
E. Kulit : Baik/Cukup/Kurang
4. Penyakit Kronis/Penyakit Yang Sering Diderita :
5. Lamanya : ………………………………………….
6. Tanggal/Bulan/Tahun : ………………………………………….

ASPEK TK SD SMP

Nama
     
Th. Masuk/Th. Keluar
     
Lama Belajar
     
Tgl. Dan No. STTB
     
Jumlah NEM
     
Jumlah Nilai STTB
     

Diterima Disekolah Ini Tgl 20 Di Kelas

Pindah Dari Sekolah

 
Alasan Pindah
 

2
IV. DATA ORANG TUA WALI

Wali Laki- Wali

Aspek Ayah Ibu
Laki Perempuan

Nama        

Tempat/Tgl. Lahir        

Agama        

Suku Bangsa        

Kewarganegaraan        

Ijazah Tertinggi        

Pekerjaan        

Penghasilan Perbulan        

Alamat Pekerjaan        

Alamat Rumah        

Jumlah anggota keluarga yang ditanggung ………………..orang

V. DATA SAUDARA

Tempat/Tgl. Adik/ Sekolah/Kuliah/

No Nama L/P Ket
Lhair Kakak Bekerja

             

             

             

             

             

             
     
       

             

3
 Keadaan
No Aspek Keterangan
a b c d e
1 Pisik Rumah          
2 Pembinaan Keluarga          
3 Keutuhan Keluarga          
4 Hubungan Antar Anggota
Keluarga  
           
5 Kesehatan            
  Ayah            
 
  Ibu            
  Kakak            
 
  Adik            
  Anggota Lain            

Keterangan ;
a : baik sekali
b : baik
c : cukup
d : kurang
e : kurang sekali

VI. DATA INTELEGASI DAN KEGEMARAN

( Untuk Nomor 1, Jika Ada Hasil Dari Psycotest )

1. Intelegasi ( I.Q ) : …………………………………………..
2. Sifat : …………………………………………..
3. Sikap : …………………………………………..
4. Minat : …………………………………………..
5. Bakat : ………………………………………….
6. Kepribadian : ………………………………………….
7. Bakat Khusus Dan Prestasi Yang Menonjol Dalam
a. Kesenian : ………………………………………….
b. Olah Raga : ………………………………………….
c. Kemasyarakatan/Organisasi : ………………………………………….
d. Hasta Karya : ………………………………………….

4
VII. DATA PRESTASI BELAJAR
Mata pelajaran yang
Tahun Jml Rata- Jml
Kelas Smtr Rangking nilainya kurang dari
Ajaran nilai rata siswa
6,0
             
             
               
             
             
               
             
             
               
             
             
               

VIII. DATA KEHADIRAN

Tahun Jumlah Ahri Persentase

Kelas Smtr Tidak Hadir
Ajaran Efektif Kehadiran

    S I A

         
               
         
         
               
         
         
               
         
         
               

5
IX. PENERIMAAN BEA SISWA
Instansi/Lembaga Yang
No Nama Bea Siswa Tahun
Memberikan
       
       
       
       
       
       
       
       
       

X. IZIN MENINGGALKAN PELAJARAN

Hari/Tanggal Jam Sebab Keterangan

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       
 
     

6
 Hari/Tanggal Jam Sebab Keterangan

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

7
XI. TERLAMBAT DATANG

Hari/Tanggal Jam Sebab Keterangan

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

8
 Hari/Tanggal Jam Sebab Keterangan

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

9
XII. KONSULTASI

Paraf
Hari/Tanggal Jam Uraian Masalah Penyelesaian
Petugas
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

10
 Paraf
Hari/Tanggal Jam Uraian Masalah Penyelesaian
Petugas
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

11
XIII. PELANGGARAN

No Tanggal Masalah Jenis Pelanggaran Petugas

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

12