SURAT IZIN ORANG TUA  
 

A. Identitas Peserta 
1. Nama Lengkap : 
 
2. TTL : 
 
3. Jenis Kelamin : 
 
4. Asal Sekolah : 
 
5. Kelas : 
 
6. Alamat Rumah : 
 
7. No. Handphone  
 
B. Identitas Orang Tua/Wali 
1. Nama : 
 
2. Alamat : 
 
3. No. Handphone : 
 
Dengan ini memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan seleksi Dewan Kerja 
Cabang Gerakan Pramuka Kwartir Cabang PPU. 
 
*Nb: peserta dianjurkan untuk tidak membawa atau menggunakan barang berharga 
(perhiasan) yang berlebihan. 
 
 
Babulu,21 Desember 2022 

Menyetujui   Peserta  
Orang Tua/Wali   
   
   
   
   
   
   
………………………..  ………………………….