Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN KEGIATAN RELAWAN MASYARAKAT

NAMA :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :

NO HARI/TANGGAL KEGIATAN TUJUAN HASIL TTD


           
           
           
         
           

(Tandatangan dan CAP RT/Lurah)

           
           
           
           
           
           
           
           
           

………..,………/………./2023
Mengetahui, Relawan Masyarakat
Kepala Puskesmas

Hj.Sulawati Rahayu, SKM.,M.M


197108051989122002 ..........…….

Anda mungkin juga menyukai