FORM SURVEY JARINGAN JALAN
Surveyor : Desa :
Hari / Tanggal : Kecamatan :
ID GPS ID Foto Nama Ruas Konstruksi Kondisi Lebar ( m ) Keterangan
KETERANGAN : 1. Status Jalan 2. Konstruksi 3. Kondisi 4. Fungsi Jalan DIKETAHUI OLEH :
N = Negara SP = Strategis Provinsi A = Aspal B = Baik AP = Arteri Primer
P = Provinsi BT = Beton RR = Rusak Ringan KL = Kolektor
K = Kabupaten PR = Perkerasan RB = Rusak Berat LK = Lokal
D = Desa PV = Paving Blok
SK = Strategis Kabupaten
FORM SURVEY FASOS DAN FASUM
Surveyor : Desa :
Hari / Tanggal : Kecamatan :
ID GPS ID Foto Nama Fasilitas Jenis Fasilitas Nama Ruas Jalan Keterangan
KETERANGAN : 1. Nama Fasilitas 2. Jenis Fasilitas DIKETAHUI OLEH :
Kantor Bupati Fasilitas Perkantoran
Rumah Sakit Umum Fasilitas Kesehatan
Sekolah Dasar Fasilitas Pendidikan
Dan Lain Lain Dan Lain Lain
FORM SURVEY JARINGAN DRAINASE DAN LISTRIK
Surveyor : Desa :
Hari / Tanggal : Kecamatan :
Posisi Drainase Listrik
Kontruksi Lebar
ID GPS ID Foto Nama Jalan Kondisi Keterangan
Drainase Drainase
Kanan Kiri Kanan Kiri