FORM SURVEY JARINGAN JALAN

Surveyor : Desa :

Hari / Tanggal : Kecamatan :

ID GPS ID Foto Nama Ruas Konstruksi Kondisi Lebar ( m ) Keterangan

             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

KETERANGAN : 1. Status Jalan 2. Konstruksi 3. Kondisi 4. Fungsi Jalan DIKETAHUI OLEH :

N = Negara SP = Strategis Provinsi A = Aspal B = Baik AP = Arteri Primer

P = Provinsi BT = Beton RR = Rusak Ringan KL = Kolektor

K = Kabupaten PR = Perkerasan RB = Rusak Berat LK = Lokal

D = Desa PV = Paving Blok

SK = Strategis Kabupaten

FORM SURVEY FASOS DAN FASUM

 Surveyor : Desa :

Hari / Tanggal : Kecamatan :

ID GPS ID Foto Nama Fasilitas Jenis Fasilitas Nama Ruas Jalan Keterangan

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

KETERANGAN : 1. Nama Fasilitas 2. Jenis Fasilitas DIKETAHUI OLEH :

Kantor Bupati Fasilitas Perkantoran

Rumah Sakit Umum Fasilitas Kesehatan

Sekolah Dasar Fasilitas Pendidikan

Dan Lain Lain Dan Lain Lain

FORM SURVEY JARINGAN DRAINASE DAN LISTRIK

Surveyor : Desa :
 Hari / Tanggal : Kecamatan :

Posisi Drainase Listrik

Kontruksi Lebar
ID GPS ID Foto Nama Jalan Kondisi Keterangan
Drainase Drainase
Kanan Kiri Kanan Kiri