______________________________

______________________________ Tarikh :

No. Telefon : ………………………….

Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Undang Rembau
71309 Rembau, Negeri Sembilan.

Tuan / Puan,

KEBENARAN UNTUK MENYERTAI PROGRAM PEMBANGUNAN BOLA TAMPAR

PERINHKAT NEGERI SEMBILAN TAHUN 2022

Saya ……………………………………………………………… No K/P …………………………………..

Ibu / Bapa / Penjaga kepada ………………………………………………………………………………….
Tahun ……………………… memberi kebenaran / tidak memberi kebenaran kepada anak/anak jagaan saya
mengambil bahagian dalam program tersebut di atas.

2. Sesungguhnya saya mengetahui dan faham bahawa pihak Sekolah Kebangsaan Undang Rembau,
akan mengambil langkah-langkah keselamatan namun demikian saya mengaku tidak akan mengambil
sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak atau wakilnya yang berkaitan dengan
apa-apa kehilangan harta, kemalangan, kecacatan anggota atau sebarang kecederaan lain terhadap
anak/anak jagaan saya yang berlaku dalam perjalanan pergi dan balik atau sepanjang program tersebut.

3, Saya juga memberi kebenaran kepada pihak sekolah/pengelola/wakilnya memberi rawatan

kecemasan atau pertolongan perubatan kepada anak/anak jagaan saya jika didapati perlu.

Sekian, terima kasih.

Pengakuan dibuat oleh: Saksi:

……………………….. ………………………….
Tandatangan Tandatangan
Nama: Nama:
No. K/Pengenalan: No. K/Pengenalan:
Tarikh: Tarikh:

GB/PKKO