KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SEKOLAH KEBANGSAAN ULU RANAN Tel : 084-752446

D/A PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KANOWIT E-mel : ybb3320@moe.edu.my
JALAN ACCESS, 96700 KANOWIT Laman : www.moe.gov.my
Web

BORANG PERMOHONAN MEMBAWA PELAJAR BALIK

Peringatan
1.Borang hendaklah diisi dalama dua salinan
2.Satu salinan untuk simpanan pejabat dan satu salinan untuk pengesahan pengawal
keselamatan.

Nama pelajar: .....................................................................................................

Thn/Ting:....................

Nama Ibu bapa/penjaga:..................................................................No.KP : ....................

No:Tel:...............................(R) ...................................(HP)

Alamat .........................................................................................................................................
.............

......................................................................................................................................................

Kepada:
Guru Besar,
Sk Ulu Ranan,
96700 Kanowit.

Tuan,

MEMOHON KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR BALIK

Bahawa saya ibu bapa/penjaga kepada pelajar seperti di atas memohon kebenaran membawa
balik anak/jagaan saya untuk balik ke rumah pada tarikh..................... Hari.............................
jam:....................... Tujuan balik adalah ..............................................................................
Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap sekolah sekiranya
satu-satu perkara di luar atau kemalangan berlaku ke atas anak/jagaan saya
Semasa ianya berada di luar kawasan sekolah.
PERMOHONAN DILULUSKAN/TIDAK
Sekian .Terima kasih. DILULUSKAN

Tandatangan :.............................................
.
.................................................
( T/tgn waris ) Nama :............................................ ..