FORMULIR

PELAKSANAAN KEGIATAN PRAMUKA

GUGUSDEPAN 11.005
PANGKALAN SD NEGERI SUKAJADI

I. Umum
Gugus Depan :
Pangkalan :
Alamat :

II. Kegiatan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

III. Waktu dan Tanggal

Hari / Tanggal :
…………………………………………………………………………………..
Pukul : ……………………………………WIB
s.d…………………………..WIB
Tempat :
…………………………………………………………………………………..

IV. Biaya
Kas : Rp.
Sumbangan Anggota : Rp.
Sumbangan Pihak Lain : Rp.
Jumlah : Rp.

V. Alat / Perlengkapan Yang Dipergunakan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

VI. Kekuatan Jumlah Peserta Yang Hadir

JUMLAH
NO BARUNG TIDAK KETERANGAN
HADIR
HADIR
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH
VII.Lain – Lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Sukajadi,...... …………………………20…
Ketua Gudep

SURADI
NTA.
 Form : A.01

BIODATA PESERTA

Kwartir Ranting
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Nomor KTA
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th
Gol Pas Poto Seragam
Agama NTA
Darah Pramuka
Alamat Rumah 3x4
Kota/Kab Kode Pos
No. Hp/ WA
Nama Orang Tua Ayah : Ibu :
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
HP/WA Ayah /
Ibu
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Kelas Keterangan
SD / MI

KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun Nomor Gudep : Pangkalan :
Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUS :
Bantu 1. 9.
Tata 2. 10.
Garuda 3. 11.
Kegiatan Siaga yang
4. 12.
telah diikuti :
1. 5. 13.
2. 6. 14.
3. 7. 15.
4. 8. 16.

Pembina Gudep, Peserta,

________________________________ ____________________
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN 11.005 – 11.006
PANGKALAN SD NEGERI SUKAJADI
Alamat : Desa Sukajadi Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Propinsi Sumatera Selatan

Nomor : 006/11-067 11-068/2022

Lampiran : Satu berkas
Perihal : Surat permohonanizin

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Wali Murid
Ditempat,

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Perkemahan …………..…….. , yang akan dilaksanakan pada :
Hari :Senin, selasa, dan rabu
Tanggal : 12 sd 14 desember 2022
Tempat :Bumi Perkemahan SMP Negeri 3 Lalan

Sehubungan perihal diatas kami memohon kepada Bapak/Ibu Selaku Wali siswa dapat memberi izin anak
Bapak/Ibu agar mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui Lalan, ….. …………….. 20…

Ka.Mabigus Ka. Gudep

ARIF BUDIAJI, S.Pd.SD _____________________

NTA. NTA

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini orang tua/walidari
Nama :
Kelas :
Alamat :
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Perkemahan …………………………... ,
pada tangga ………………… bertempat di …………………..dan akan mengikuti segala ketentuan yang
sudah disepakati dalam musyawarah panitia pelaksana.

Demikian surat izin dari kami untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Lalan, , … ……………………20…
Orang Tua /Wali

…………………………………