FORMULIR PENDAFTARAN

A. BIODATA SISWA
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………………..
3. NISN : ……………………………………………………………………………………………………..
4. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ……………………………………………………………………………………………………..
5. Nomor Peserta UN : ……………………………………………………………………………………………………..
6. Nomor Registrasi Akta Lahir : ……………………………………………………………………………………………………..
7. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………..
8. Tempat dan tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………..
9. Agama : ……………………………………………………………………………………………………..
10. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………………..
11. Anak ke : ……………………………………………………………………………………………………..
12. Jumlah Saudara :Kandung………..…Orang, Tiri…………….Orang, Angkat.............Orang
13. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ……………………………………………………………………………………………………..
14. Bahasa sehari-hari dirumah : ……………………………………………………………………………………………………..
15. Nomor Handphone : ……………………………………………………………………………………………………..
16. E-mail : ……………………………………………………………………………………………………..
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA
17. Alamat Lengkap Peserta Didik : ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
No. Telp............................................................................................
18. Selama bersekolah tinggal dengan : ……………………………………………………………………………………………………..
19. Jarak dari tempat tinggal kesekolah : ……………………………………………………………………………………………………..
20. Waktu tempuh kesekolah : ……………………………………………………………………………………………………..
21. Kesekolah dengan kendaraan/jalan kaki : ……………………………………………………………………………………………………..
C. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN
22. Berat badan pada waktu diterima ……….…… Kg. Pada waktu meninggalkan sekolah……………Kg.
23. Tinggi badan pada waktu diterima………….….Cm. Pada waktu meninggalkan sekolah………….Cm.
24. Golongan darah :……………………………………………………………………………………………………………………………….
25. Penyakit yang pernah diderita (sakit berat yang memerlukan perawatan khusus):

No. Jenis penyakit Kelas Tahun Lama sakit Keterangan

1          
2          
3          
26. Kelainan Jasmaniah/Lainnya…………………………………………………………………………………………………………………………………
D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA
27. Diterima disekolah ini sebagai siswa baru tanggal : …………………………………………………………………………………………
Asal SMP/Mts : …………………………………………………………………………………………
NPSN Sekolah Asal : …………………………………………………………………………………………
Tanggal dan No. Ijazah : …………………………………………………………………………………………
Tahun & No. SKHUN : …………………………………………………………………………………………
28. Diterima disekolah ini sebagai siswa pindahan pada tanggal
Dikelas : ………………………………………………………………………………………………………………….
Dari SMA/MA/SMK : ………………………………………………………………………………………………………………….
Asal SMP/Mts : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal dan No. Ijazah SMP/Mts : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tahun & No. SKHUN : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alasan Pindah : ………………………………………………………………………………………………………………….
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

29. Data orangtua kandung Ayah Ibu

Nama    
NIK (Nomor induk kependudukan)    
Tempat & tanggal lahir    
Agama    
Kewarganegaraan    
Pendidikan Terakhir    
Pekerjaan    
Penghasilan perbulan/pertahun    

Alamat
   
F. KETERANGAN WALI
   Ayah Ibu
                     
Keterangan Orang tua     Hidup   Meninggal   Hidup   Meninggal
                     
                     
Tempat tinggal     Rumah sendiri   Kontrak   Lain-lain  
                     
Nomor Handphone    
30. Data Wali  
Nama  
NIK (Nomor Induk Kependudukan)  
Tempat & tanggal lahir  
Agama  
Kewarganegaraan  
Pendidikan Terakhir  
Pekerjaan  
Penghasilan/bulanan/tahunan  
Alamat Lengkap  
Nomor Handphone  
                       
Tempat tinggal   RumahSendiri   Kontrak   Lain-lain
                         

G. KEGEMARAN SISWA

Kesenian : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Olahraga : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Organisasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lain – lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
H. KETERANGAN BANTUAN
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
I. KETERANGAN PRESTASI

Prestasi Akademik : 1.………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prestasi Non Akademik : 1……………………………………………………………………………………………………………………………………….
2……………………………………………………………………………………………………………………………………….
J. PILIHAN KOMPETENSI KEAHLIAN : (Lingkari kompetensi keahlian pilihan)

1. Teknik Sepeda Motor Pilihan 1 (Pertama) : …………………………………………

2. Elektronika Industri Pilihan 2 (Kedua) : …………………………………………

K. UKURAN SERAGAM

1. Ukuran Baju : XX
S M L XL XXXL
L

2. Ukuran Celana : 29 30 31 32 33 34 36 48 40 41 42 43

3. Ukuran Sepatu : 3
38 39 40 41 42 43 44 45
7

Cikarang Barat, ………………………

Mengetahui Calon yang akan masuk sekolah,
Orangtua/Wali Calon,

(___________________) (__________________________)