SURAT PERNYATAAN ORANG-TUA

PENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : Rustin

Alamat : Keruak
Desa/Kelurahan : Jango
Kecamatan : Janapria
Kabupaten/Kota : Lombok Tengah
Kode Pos : 83554
No Tlp/Hp : 087757754627

Adalah orang Tua Wali* dari nama berikut yang telah diterima menjadi penerima Beasiswa di
Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah (STIT) Palapa Nusantara Lombok – NTB Tahun Akademik
2022/2023.

Nama Lengkap : Maulidin Akhyar

Tempat Tanggal Lahir : Kenyalu, 01-07-2001
Program Studi : Pendidikan Agama Islam(S1)
No Tlp/HP : 087757754627

Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari ditemukan atau
terdapat ketidaksesuaian dengan kriteria beasiswa yang ditetapkan oleh Perguruan Tinggi
Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah (STIT) Palapa Nusantara Lombok – NTB, sehingga dinyatakan
tidak layak untuk menerima beasiswa, maka kami siap dan bersedia untuk dicabut beasiswa yang
diterima anak kami dan bersedia dikategorikan dalam UKT-3.

Keruak, 06 Oktober 2022.

Yang membuat pernyataan

( Rustin )