1 DUSUN 1
2 DUSUN 2
3 DUSUN 3
4 DUSUN 4
5 DUSUN 5
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
NO. NAMA LENGKAP
(TGL/BLN/THN)
PEREMPUAN LAKI-LAKI
1
2
3
4
5
DATA ANAK USIA 0-2 TAHUN
DESA : PINGIT KECAMATAN : RAKIT
KAB BANJARNEGARA
TEMPAT TINGGAL
NO. NIK TERDAFTAR DI PAUD
ANAK (sebutkan)
DUSUN RT RW
TERDAFTAR DI POSYANDU BERAT BADAN PANJANG BDAN SAAT
(sebutkan) SAAT LAHIR (KG) LAHIR (CM)
DAT
DESA :
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
NO. NAMA LENGKAP (TGL/BLN/THN) NAMA IBU
PEREMPUAN LAKI-LAKI
1
2
3
4
5
DATA ANAK USIA 2-6 TAHUN
DESA : PINGIT, KECAMATAN : RAKIT
KAB BANJARNEGARA
TEMPAT TINGGAL
NAMA KEPALA NO. KK NO. NIK
NAMA AYAH KELUARGA NO.TLP ANAK ANAK DUSUN
TEMPAT TINGGAL TERDAFTAR DI
TERDAFTAR DI PAUD POSYANDU
RT RW (sebutkan)
(sebutkan)
TANGGAL LAHIR
NAMA KEPALA
NO. NAMA BUMIL NO. HP NAMA SUAMI KELUARGA
(TGL/BLN/THN)
1
2
3
4
5
DATA IBU HAMIL
DESA : PINGIT KECAMATAN : RAKIT
KAB BANJARNEGARA
TEMPAT TINGGAL
TERDAFTAR DI
NO. KK NO. NIK POSYANDU (sebutkan)
DUSUN RT RW
HAMIL
MATAN : RAKIT
NEGARA
1
2
3
4
5
DATA IBU NIFAS
DESA : PINGIT KECAMATAN : RAKIT
KAB. BANJARNEGARA
TEMPAT TINGGAL
NAMA KEPALA
NAMA SUAMI NO. KK NO. NIK
KELUARGA
DUSUN RT
T
a.
b.
c.
1 d.
a.
b.
c.
2 d.
a.
b.
c.
3 d.
a.
b.
c.
4 d.
DATA POSYANDU
DESA : PINGIT KECAMATAN : RAKIT
KAB BANJARNEGARA
JUMLAH SASARAN
STATUS
(PRATAMA/MADYA/PURNAMA/M JUMLAH KADER
ANDIRI)
ANAK USIA 0-2 TH ANAK USIA 2-6 TH IBU HAMIL
ALAT YANG TERSEDIA DI POSYANDU (beri tanda silang)
1
2
3
SDES
: RAKIT
A
1
2
3
DATA PAUD
DESA : PINGIT KECAMATAN : RAKIT
KAB BANJARNEGARA
UMLAH PESERTA DIDIK JENIS LAYANAN (beri tanda silang) STATUS BANGUNAN (beri tan
YAYASAN/
MIILIK PEMDES RUMAH PRIBADI SEWA DESA PRIBADI NEGERI
DATA GU
DESA : PINGIT KEC
KAB BANJA
1
2
3
1 4
5
1
2
3
2 4
5
1
2
3
3 4
5
1
2
3
4 4
5
1
2
3
5 4
5
5
DATA GURU PAUD
DESA : PINGIT KECAMATAN : RAKIT
KAB BANJARNEGARA
SERTIFIKAT GURU PAUD (beri tanda silang) SUMBER BIAYA SERTIFIKASI (beri tanda
TAHUN SERTIFIKAT
LANJUT MAHIR BLM SERTIFIKASI
BIAYA DIBIAYAI
SENDIRI DESA
ER BIAYA SERTIFIKASI (beri tanda silang)
DANA
PEMERINTAH CSR NGO/LSM
DATA BPSPAM
DESA : PINGIT KECAMATAN : RAKIT
KAB BANJARNEGARA
1
2
3
4
T
1
2
3
4
5
T (STBM)
RAKIT