TEMPAT/

BULAN TANGGAL NAMA IBU TANGGAL

NO NO. NIK IBU NAMA SUAMI
PELAPORAN PERIKSA HAMIL LAHIR IBU
HAMIL
 ALAMAT LENGKAP
NO. NIK SUAMI NO. KK NO. JKN
KALURA KECAMA
DESA RT RW HAN TAN
HPHT HPL NO. TELP
 BULAN
TANGGA NAMA NAMA NAMA JENIS
NO PELAPO NIK IBU NO. KK ANAK KE
L LAHIR BAYI IBU AYAH KELAMIN
RAN
 PANJAN
ALAMAT LENGKAP BERAT
USIA G
CARA PENOLO BADAN
GESTASI BADAN
KALURA KECAMA (minggu) LAHIR NG LAHIR
LAHIR
DESA RT RW HAN TAN ( Kg )
(cm)
LINGKAR
KEPALA
NO.TELP
LAHIR
(cm)
 BULAN Tanggal Nama Alamat Lengkap
Nama
NO PELAPO NIK Bayi L/P Lahir Orang Keluraha Kecamat
Bayi
RAN Bayi tua RT/RW n an
Lengkap TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI
Kabupate HB0 (0<7 PENTABI PENTABI PENTABI
n/Kota HR) BCG POLIO1 O (1) POLIO2 O (2) POLIO3 O (3) POLIO4
UNISASI
PENTABI
IPV2 MR (1) O (4) MR (2) Td
 ALAMAT
JENIS
BULAN KELAMIN
NAMA TEMPAT TANGGA
NO PELAPO NO. NIK NO. KK KALURA
PASIEN LAHIR L LAHIR DESA
RAN HAN
L/P
ALAMAT KASUS PENYAKIT ( CE
DM Tak
Decomp. DM Tgt Ca
IMA Hipertensi Stroke Tgt
KECAMA Cordis Insulin Mammae
RT RW Insulin
TAN
I21 I50 I10 I64 E10 E11 C50
KASUS PENYAKIT ( CENTANG SESUAI DIAGNOSA DIBAWAH )

Ca Retino Ca Talasemi Asma Ginjal Osteopor

Leukimia PPOK Obesitas
Serviks Blastoma Kolorektal a Bronkiale Kronik osis

N17, N18,
C53 C92 C96 C18, C20 D56 J44.9 J45 M80, M81 E66
N19
Merokok Ganggua
(< 18 th) n JIWA

F17
 JENIS
BULAN TEMPAT, KELAMIN ALAMAT
NAMA NIK NO KK
NO PELAPO TANGGA
PASEIN PASIEN PASIEN
RAN L LAHIR
L/P
DESA RT RW
ALAMAT NAMA
IBU NO.
KANDUN TELP
KALURA KECAMA G
HAN TAN